NOTIUNI
DE SEMIOLOGIE
ANAMNEZA
Numerosi
agenti toxici, infectiosi sau alergici pot afecta rinichiul,
deteriorandu-i functiile. Iata de ce anamneza ocupa un rol important
in patologia renala, evidentiind diferiti factori si agenti care pot
favoriza sau produce leziuni renale.
Oboseala
si subalimentatia, frigul si umiditatea favorizeaza adesea diferite
boli renale. Socul si traumatismele cu zdrobiri de tesuturi pot
realiza chiar grave leziuni renale, in special tubulare.
Unele
substante toxice (plumbul, fosforul, mercurul) sau medicamente
(sulfamidele, penicilinele), prin mecanisme toxice sau
toxico-alergice, pot actiona asupra intregului nefron,- cu precadere
asupra tubilor, realizand tubulonefroze grave.
Graviditatea
favorizeaza infectii urinare sau poate chiar duce la aparitia
„nefropatiei de sarcina".
Bolile
altor aparate sau organe au deseori un rasunet renal. De exemplu,
endocardita lenta, hipertensiunea arteriala si ateroscleroza
intereseaza frecvent si rinichiul.
Adenomul
de prostata, stricturile uretrale, litiaza reno-uretrala favorizeaza
staza si infectia renala.
Dar
cel mai insemnat rol in etiologia bolilor renale bilaterale il au
infectia streptococica a cailor aeriene superioare si infectia de
focar.
Iata
de ce diagnosticul si Tratamentul corect al anginelor si
amigdalitelor, granuloamelor dentare, reumatismului acut, sinuzitelor
etc, nu consta numai in suprimarea unor suferinte, ci si in
prevenirea unor boli grave si adeseori irecuperabile
(glomerulonefrita acuta)
Simptome
FUNCTIONALE
Cele
mai revelatoare Simptome
functionale pentru afectarea aparatului renal
durerea,
tulburarile de mictiune, tulburarile in emisiunea urinii, piuria si
hematuria. Durerea
in
regiunea lombara, aparuta spontan, cu sediul unilateral sau
bilateral,
reprezinta
deseori simptomul de debut al unei afectiuni renale. Daca durerea
iradiaza spre partea antero-inferioara a abdomenului, urmand
traiectul ureterului, spre regiunile genitale externe si coapsa
interna respectiva, supozitia capata si mai mult temei. - Durerea
lombara, spontana, unilaterala, de intensitate redusa (surda),
sugereaza o ptoza renala, litiaza renala latenta, o pielonefrita, o
tuberculoza sau cancer renal.
- Durerea lombara bilaterala, cu caracter surd sau de tractiune, apare in glome-rulonefritele acute si cronice, in sclerozele renale etc.
- Cand durerea atinge o mare intensitate, este unilaterala si apare in crize paroxistice si cand debuteaza in regiunea lombara si iradiaza pe traiectul ureterului spre fosa iliaca, regiunea inghinala, organele genitale si fata interna a coapsei respective poarta denumirea de colica renala sau nefretica.
Durerea
este atroce, permanenta, cu intensificari paroxistice si are caracter
de sfasiere, arsura, intepatura sau greutate. Bolnavul.este agitat,
cauta - fara sa reuseasca - o pozitie de usurare, are senzatii
imperioase de mictiune, dar nu reuseste sa urineze decat cateva
picaturi de urina concentrata, continand adesea sange.
Durerea
poate difuza si in regiunea lombara opusa. in timpul colicii pot
aparea si alte semne urinare (polakiurie, oligurie, teriesme
vezicale) sau tulburari gastro-intestinale reflexe (greturi,
varsaturi, meteorism, constipatie).
Uneori,
colica apare fara o cauza anume, alteori este provocata de
zdruncinaturi, abuzuri alimentare etc. Poate fi precedata de dureri
lombare vagi, arsuri la mictiune sau hematurie, dar de obicei apare,
brutal, fara prodromuri si dureaza ore sau zile.
Apare
in litiaza renala (calcul care patrunde in ureter), mai rar in
hidronefroza, in cancerul sau tuberculoza renala.
Tulburari
in emisiunea urinii: polakiurie,
disurie, nicturie, retentie de urina si
incontinenta.
Prin polakiurie
se intelege cresterea frecventei mictiunilor, iar prin disurie,
dificultatea sau durerea la mictiune.
Aceste
tulburari apar de obicei impreuna. La barbati, indeosebi peste 60 de
ani, prima cauza care trebuie cercetata este adenomul de prostata.
Cistita
este insa cea mai frecventa cauza.
Tuberculoza
este, de asemenea, deseori o cauza a cistitei; la fel si stricturile
uretrale. Nicturia
desemneaza
situatia in care bolnavul este obligat sa se scoale noaptea pentru a
urina.
Normal,
in timpul somnului nu apare necesitatea de a urina.
Nicturia
poate fi secundara afectiunilor care provoaca disuria, polakiuria si
poliuria, dar adeseori este un semn de insuficienta cardiaca sau
scleroza renala. Retentia
de urina - adica
imposibilitatea bolnavului de a-si goli vezica - poate fi
completa,
in care caz se produce distensia vezicii, care poate ajunge pana la
ombilic, bomband in hipogastru {glob
vezical).
Retentia
este incompleta, cand bolnavul, desi urineaza, nu-si poate goli
complet continutul vezical, care se poate infecta rapid. Retentia de
urina apare in tumori ale prostatei, calculi sau stricturi uretrale
si unele leziuni ale sistemului nervos, tabes, hemoragie cerebrala,
paralizie generala, stari comatoase etc.
Incontinenta
de urina este
emisia involuntara de urina. Apare in special la copii. La adulti
poate
aparea in leziuni ale vezicii urinare, ale sistemului nervos central
sau ale maduvei spinarii.
Tulburarile
diurezei sunt
tulburari ale volumului urinii.
Poliuria
este
cresterea cantitatii de urina peste 2 1/24 de ore. Deoarece 88% din
apa
filtrata
la nivelul glomerulului este reabsorbita de tubi, se intelege ca
modificarea relativ slaba a acestei reabsorbtii provoaca o crestere
importanta a volumului urinii.
Se
intalneste in stari fiziologice (absorbtie exagerata de lichide), in
diabetul insipid sau zaharat, in insuficienta cardiaca, in timpul
regresiunii edemelor, cand mari cantitati de apa si sodiu sunt
eliminate, la sfarsitul unor boli febrile (pneumonie, febra tifoida
etc.) si in bolile renale cronice, in stadiul de insuficienta renala.
in insuficienta renala, poliuria este datorita, probabil, unui
mecanism compensator, care permite eliminarea substantelor toxice cu
un volum mai mare de apa, din cauza pierderii functiei de concentrare
a tubilor. Oliguria
inseamna
scaderea cantitatii de urina. Apare dupa reducerea ingestiei de apa,
transpiratii
abundente, febra, pierderi mari de lichide prin diaree sau varsaturi.
Oliguria
patologica apare fie prin scaderea filtratului glomerular, in
insuficienta cardiaca, in colapsul vascular, in colici renale,
glomerulonefrite acute sau cronice, scleroze renale, fie prin
cresterea reabsorbtiei tubulare: nefropatii tubulare (nefroza
mercuriala).
Anuria
este
suprimarea secretiei urinare. Nu trebuie confundata cu retentia de
urina, in
care
sondajul vezical permite extragerea urinii. Apare in general datorita
acelorasi factori care produc oliguria, dar are o semnificatie mai
grava. Hematuria:
termen
care defineste prezenta sangelui in urina, care dobandeste o culoare
rosie-deschisa
sau inchisa. Numai hematuria macroscopica este un simptom functional
urinar, deoarece exista si hematurii decelabile numai prin metode de
laborator Provenienta hematuriei se stabileste prin proba celor trei
pahare . Bolnavul urineaza succesiv in trei pahare conice: cateva
picaturi in primul pahar, partea cea mai abundenta a mictiunii in al
doilea pahar si ultimele picaturi in al treilea. Daca hematuria apare
numai in primul pahar (initiala)
inseamna ca este de origine uretrala, daca apare numai in ultimul
(terminala),este
vezicala, iar daca apare in toate cele trei pahare (totala)
este de origine
renala. In fapt, aceasta distinctie este sechematica, deoarece orice
hematurie abundenta este totala.
Hematuria
poate fi deci de natura renala (litiaza, tuberculoza, cancer,
glomerulonefrite), vezicala (litiaza, tumori, tuberculoza),
prostatica (adenom, cancer), uretrala (uretrite, traumatisme) sau
generala (sindroame hemoragice etc).
Piuria
- adica
prezenta puroiului in urina - se traduce macroscopic printr-un aspect
tulbure
al urmilor, dar nu poate fi afirmata decat prin examenul microscopic,
care evidentiaza prezenta unor leucocite polinucleare mai mult sau
mai putin alterate. Piuria este totdeauna datorita unei leziuni a
aparatului urinar. Si aici se poate recurge la proba
Inspectia
generala ofera
importante date diagnostice. De exemplu, pozitia „in cocos de
pusca"
(in decubit lateral de partea bolnava) este luata de bolnavii cu
colica nefritica, pentru usurarea durerii.
Paloarea
tegumentelor se intalneste la bolnavii cu insuficienta renala cronica
(uremie). Dar semnul cel mai important este edemul,
care traduce o hiperhidratare extracelulara. Uneori este discret
(decelabil numai prin cresterea bolnavului in greutate), alteori
considerabil, antrenand infiltratia tesutului celular subcutanat din
intreg organismul si colectii lichidiene in toate seroasele (pleura,
pericard, peritoneu).
Aceasta
este edemul generalizat sau anasarca.
Edemul
renal este alb, nedureros, moale (pastrand amprenta degetului la
apasare), cu pielea lucioasa.
Debuteaza
la pleoape, fata si maleole, la inceput vizibil numai dimineata,
pentru ca in restul zilei sa nu se mai observe.
Cu
timpul, cuprinde fata dorsala a mainilor. La bolnavii care stau la
pat ocupa partile declive: regiunea lombo-sacrata si fata interna a
coapselor. Se spune, in general, ca edemele renale si hepatice sunt
moi, in timp ce edemele cardiace sunt ferme. in realitate, edemele de
aparitie recenta sunt toate mai mult sau mai putin moi, dar cu timpul
indiferent de etiologie, devin ferme si dureroase. intr-un stadiu
tardiv, edemul renal se generalizeaza, interesand si seroasele
(anasarca) si uneori si viscerale.
Edemul
renal apare in glomerulonefrita acuta si cronica si in sindroamele
nefrotice, fiind datorate retentiei exagerate de sodiu si apa, prin
diminuarea filtrarii glomerulare si cresterea reabsorbtiei tubulare.
in sindroamele nefrotice scaderea proteinelor plasmatice joaca un rol
foarte important. Edemele renale trebuie deosebite de celelalte
edeme.
Edemele
cardiace apar intotdeauna in partile declive, la inceput sunt
intermitente (dispar la repaus), apoi permanente. Sunt simetrice si
intial moi, albe sau violacee, iar mai tarziu ferme, dure, uneori
dureroase. Se datoreaza retentiei de sodiu si apa, cresterii
presiunii hidrostatice si permeabilitatii capilare.
Semnele
cardiopatiei de baza si ale insuficientei cardiace precizeaza
diagnosticul. Edemele hepatice sunt asemanatoare edemelor renale si
cardiace.
Diagnosticul
se impune in prezenta unei afectiuni hepatice evidente (ciroza).
Alteori, edemul poate fi prima manifestare a unei hepatite. De aici,
obligatia ca m
fata unui
bolnav
care nu prezinta nici insuficienta cardiaca, nici o afectiune renala,
sa se caute originea hepatica a edemului, nu numai prin mijloace
clinice, dar si de laborator. La acesti bolnavi, edemele se datoreaza
retentiei de sodiu, scaderii proteinelor plasmatice, cresterii
permeabilitatii capilare.
Edemele
de carenta apar in perioadele de restrictii alimentare si sunt
provocate de scaderea proteinelor plasmatice.
Edemele
alergice apar prin cresterea permeabilitatii capilare, sunt
trecatoare si nedureroase si se intalnesc in boala serului,
urticarie, edemul Quincke. Edemele mai pot aparea in tulburari
venoase (tromboflebite si varice), in inflamatii si in obstructii
limfatice.
Inspectia
locala poate constata bombarea regiunii lombare in tumori renale si
hidronefroza sau bombarea regiunii suprapubiene in caz de retentie de
urina cu glob vezical. Informatii importante se obtin prin palpare,
prin aceasta manevra putandu-se aprecia ptoza renala (coborarea
rinichiului - mai frecvent dreptul - care poate ajunge cu polul
inferior pana in fosa iliaca), cresterea volumului rinichiului
(cancer renal, rinichi polichistic, hidronefroza) si prezenta
punctelor dureroase.
O
manevra pretioasa este percutarea regiunilor lombare cu varful
degetelor sau cu marginea cubitala a mainii (semnul
Giordano-Pasternatki), care declanseaza dureri vii in caz de litiaza
renala, pielonefrite, glomerulonefrita acuta.
