TEHNICA ALIMENTATIEI SUGARULUI
Nutritie: totalitatea modificarilor suportate de alimente in organism, sau totalitatea schimburilor dintre mediul extern si organism.
Ratia alimentara zilnica: totalul hranei si a apei primite de un copil in 24 ore. Se compune din ratia cantitativa si ratia calitativa.
Ratia cantitativa (calorica): calorii/kgc/zi; sugar: 100-115kcal/kg/zi.
Factori care influenteaza ratia:tipul alimentatiei, temperatura mediului, activitatea motorie, starea de boala, constitutia.
Ratia calitativa: totalitatea principiilor nutritive care alcatuiesc ratia cantitativa, cuprinde trofinele alimentare (proteine, lipide, glucide), fibre alimentare, apa, minerale si vitamine. Este influentata de aceeasi factori ca si ratia cantitativa. In practica se tine cont in mod special sa se asigure un raport echilibrat intre trofine, raport care se modifica in functie de varsta.
Alimentatia naturala
Alaptarea exclusiva- reprezinta alimentatia nou nascutului si sugarului cu lapte de mama, fara nici un alt aliment solid sau lichid, fara apa sau ceai, pana la varsta de 6 luni; recomandabil pana la varsta de 1 an; optim pana la varsta de 2 ani. Laptele uman este considerat alimentul ideal pentru hranirea sugarului in primele 6 luni.
Colostrul: reprezinta laptele produs de glandele mamare in primele zile dupa nastere, la inceput in cantitate mica, ulterior cantitatea devenind suficienta in ziua 3-4 postnatal; treptat compozitia colostrului se modifica, dupa 30 zile de la nastere devenind lapte matur, definitiv.
Laptele de mama matur: lichid alb, cu densitate 1030, pH:7; contine la 1 litru: 11g proteine, 45g lipide, 70g glucide, 2g minerale.
Proteinele: - reprezentate de cazeina (40%)- albumine, globuline; si proteinele din lactoser (60%)- imunoglobuline.
Lipidele - contin 98% trigliceride, restul fiind format din fosfolipide si cholesterol; Glucidele- din 70 g glucide/L lapte de mama- 60 g/L sunt reprezentate de lactoza, iar 10g/L de oligozaharide.
Mineralele - reprezinta 2g/l lapte de mama; reprezentate atat de macroelemente (Na, K, Ca, Mg) cat si de oligoelemente (Fe, Cu, I, Zn) intr-un raport echilibrat, care le determina o absorbtie optima (raport Ca/P=2/1).
Vitaminele - sunt in cantitati optime, exceptie facand Vit D si K.
Fermentii - reprezentati de amilaza, lipaza, fosfataza (enzime care suplinesc activitatea enzimelor pancreatice, insuficente la nou-nascut), aldolaza, catalaza, lizozim (rol bacteriostatic).
Valoarea calorica: 700kcal/L
Superioritatea alaptarii exclusive: laptele de mama este un aliment biologic activ (“viu”) avand enzime, anticorpi, vitamine; este steril, perfect adaptat nevoilor nutritive si posibilitatilor digestive ale sugarului, avand o proportie echilibrata in proteine, lipide, glucide; are valoare biologica crescuta; previne infectiile enterale si greselile alimetare; permite un mod de alimentare simplu; asigura o buna toleranta digestiva, favorizeaza dezvoltarea relatiilor afective mama-copil; previne aparitia imbolnavirilor prin factori antiinfectiosi; previne obezitatea; contine un factor de crestere pentru bacillus bifidus, care opreste dezvoltarea altor germeni patogeni; previne aparitia anemiei feriprive.
Tehnica alimentatiei naturale - toti nou nascutii sunt candidati pentru a fi alimentati la sanul mamei. Orice nou-nascut, indiferent de greutate, care poate sa suga, va fi pus la sanul mamei.
Nou nascutul va fi pus la san inca in prima jumatate de ora de la nastere (recomandare OMS), la inceput cate 5 min.la fiecare san, dupa care timpul va fi majorat la 10min, apoi se creste treptat; se considera ca un supt nu trebuie sa se prelungeasca peste 20min.
Pozitia in care alapteaza mama: in primele 7 zile pozitie culcat in decubit lateral de partea sanului din care alapteaza, copilul paralel cu mama si capul sprijinit pe cotul mamei; dupa aceasta varsta- pozitie sezanda.
Practicarea sistemului rooming-in; sugarul ar trebui sa doarma cu mama pentru a se hrani “la cerere”, inclusiv noaptea. Interdictia de a da nou-nascutului alt aliment sau alt lichid in afara de laptele de mama, cu exceptia celor indicate medical. Se interzice sugarilor alimentati la san: biberonul, suzeta, tetina.
Momentul alaptarii este un moment de intimitate al cuplului mama-copil; trebuie sa decurga intr-o atmosfera de liniste si calm, intr-o incapere separata, netulburata de agitatia casei. Chiar daca mama simte ca are putin lapte, acesta este totusi de ajuns pentru nou-nascut, cu exceptia sa fie alaptat frecvent. Dupa supt mama va provoca eructatia prin bataia cu palma pe spatele copilului, in pozitie verticala, urmata de decubit lateral stang pentru a mai eructa si apoi, in decubit lateral drept pentru a usura evacuarea stomacului.
Se incearca stimularea secretiei lactate printr-un regim adecvat al femeii care alapteaza: femeia care alapteaza este sub protectia statului, care-i asigura concediu pre si postnatal pana la varsta copilului de 2 ani; se vor respecta orele de odihna si somn; alimentatie echilibrata cantitativ (plus 200Kcal/zi, supliment lichidian) si calitativ; se vor evita: conservele, condimentele, cafeaua, tutunul, consumul de usturoi, conopida, precum si medicamentele care trec prin lapte la sugar (luminal, aspirina, opiacee, ioduri, bromuri, atropina); se vor respecta regulile de igiena corporala si a mamelonului: mama va spala mamelonul inainte de supt cu ceai de musetel, iar dupa supt se va dezinfecta cu alcool 70% si se acopera cu tifon steril; se va purta sutien adaptat pentru alaptat; in caz de
mameloane ombilicate se vor folosi adaptoare pentru a se forma mamelonul; folosirea unui stimulant al secretiei lactate; alaptarea freventa 8-12 ori/zi; mama sa fie relaxata; mama sa nu slabeasca mai mult de 1-2 kg/luna.
Contraindicatiile si obstacolele in alaptarea exclusiva. Laptele de mama este indicat la orice nou-nascut si sugar.
Contraindicatiile din partea mamei: TBC evolutiva; Boli infectioase grave (HIV pozitiv); Boli cronice grave: cardiopatii decompensate, anemii grave, diabet zaharat, tumori, hemopatii maligne, insuficienta hepatica, boli renale grave; Medicatie: antitiroidiene de sinteza, cicline, ioduri, metronidazol, rezerpina, sulfonamide, biseptolul, anticoagulante- Trombostop (nu se contraindica heparina cu greutata moleculara mica), chimioterapia; Mama HBs+ dupa unii autori; Mama cu sifilis isi poate alapta copilul; Epilepsia, psihoza de lactatie; O noua sarcina dupa luna a 6-a.
Contraindicatiile din partea sugarului: intoleranta la lactoza, galactozemie, fenilcetonuria; icterul secundar inhibitorilor laptelui matern nu reprezinta o contraindicatie pentru alaptat, eventual se incalzeste laptele muls la 40 grade C.
Obstacolele din partea mamei:
agalactia si hipogalactia: - agalactia- lipsa completa a secretiei lactate este extrem de rara, pe cand hipogalactia (primara, secundara) este relativ frecventa; malformatiile mamelonului (mamelon scurt, ombilicat) se poate corecta cu protectoare din silicon;in cazul in care nou nascutul nu poate fi pus la supt, mama se va mulge si va alimenta nou nascutul cu ligurita;
fisurile si eroziunile- se previn prin punerea corecta la san; leziunile profunde vor fi tamponate cu creionul de AgNO3, se pot aplica creme - Garmastan, se suspenda alaptatul doar temporar;
galactoforita si mastita- necesita antibioterapie si uneori drenaj chirurgical, alaptarea directa la san va fi suprimata.
Obstacole din partea copilului: malformatiile gurii: gura de lup, buza de iepure (– se poate utiliza tetina lunga, care acopera partial defectul), frenul lingual scurt, existenta dintilor congenitali; prematuri, dismaturi- nu au forta de suctiune necesara; sugarii “lenesi” care necesita a fi stimulati prin ciupirea obrazului sau li se administreaza cu 20-30 min inaintea meselor sol. Cofeina 0,5% o lingurita; rinite acute, rinofarigite, adenoidite- necesita dezobstructie naso-faringiana.
Ratia in alaptarea exclusiva: in primele 10 zile- formula Finkelstein: L: (n-1)x70-80; 70ml=pentru greutate 3000-3250g la nastere; 80ml=pentru greutate la nastere peste 3250g; n=nr. zilelor sugarului; peste 10 zile-dupa nevoile lichidiene: 150-180ml/kg/zi, fara a depasi 1 litru; dupa nevoile calorice: trimestrul I :100-110kcal/kg/zi; trimestrul II:90-100kcal/kg/zi, trim. III-IV 80-90kcal/kg/zi.
Semne care confirma ca sugarul primeste suficient lapte: peste 6 mictiuni/24 ore; 4-8 scaune/24 ore; intre supturi copilul este “multumit”; crestere in greutate: 100-200g/saptamana, in primul trimestru de viata.
Semne care indica faptul ca sugarul nu primeste destul lapte:
Semne sigure: crestere in greutate deficitara; la 2 saptamani este sub greutatea de la nastere; urini concentrate, in cantitate mica; sub 6 mictiuni/24 ore, urina galbena, urat mirositoare.
Semne posibile: sugar nesatisfacut la sfarsitul suptului; sugar care plange frecvent; mese foarte frecvente-foarte lungi; scaune tari, uscate, verzi; scaune rare, in cantitate mica; nu vine laptele din san; sanii nu si-au marit volumul in timpul sarcinii; lactatia nu s-a instalat dupa nastere. Uneori este nevoie de “proba suptului” prin cantarire, inainte si dupa supt, pentru a aprecia cantitatea de lapte de mama primita.
Suplimente pentru alimentatia exclusiva: Vitamina D 400UI (1picatura)/zi in sezonul cald si 800UI/zi in sezonul rece, incepand din primele zile de viata; Fier 25-50mg Fe elemental/zi de la varsta de 6 luni pana la minimum 9 luni, la indicatia medicului; Florura de sodiu- 0,25mg/zi dupa varsta de 6 luni in cazul in care se poate asigura continuitatea administrarii.
Incidentele si accidentele alaptarii exclusive:
Regurgitarile: eliminarea de lapte nedigerat, in cantitate mica, fara efort; se intalnesc la sugarii flamanzi care sug foarte repede, se creaza aerofagie, care se elimina prin eructatie cu antrenarea laptelui proaspat ingerat; daca sunt frecvente si abundente pot duce la subalimentatie si malnutriti;
Varsaturile: apar la copiii excitabili, care sug repede si lacom; se numesc habituale daca apar uneori zilnic si dupa fiecare supt; trebuie excluse alte cauze; uneori dispar fara tratament la 3-4 luni, alteori persista pana la 1 an chiar cu de supt);
Colicile abdominale: se intalnesc in primele 3 luni, apar la copiii cu aerofagie; se manifesta prin tipat puternic, agitatie, grimase si frecarea picioarelor, au incidenta vesperala si nocturna (orele 18-20). Se considera colica abdiminala daca apare cel putin de 3 ori/saptamana si dureaza minimum 3 ore. Colicile abdominale alarmeaza parintii. Tratamentul este simptomatic: administrare de spasmolitice, calmante dupa supt, comprese calde pe abdomen. Majoritatea autorilor considera colicile “fiziologice” si nu prescriu nici un tratament; Refuzul sanului: se constata la sugarii cu anorexie nervoasa, dupa administrare de ceai sau lapte cu biberonul, daca laptele are un gust neplacut datorita alimentatiei mamei, se administreaza calmante, uneori laptele muls;
Constipatia: se administreaza sucuri indulcite, supozitoare cu glicerina la ora fixa, fapt ce determina reflex conditionat de defecare;
Diaree postprandiala: in timpul suptului sau dupa, se elimina scaun galben, acid, cu gaze; sugarul prezinta curba ponderala ascendenta; dispare la 3-4 luni. Tratament: calciu carbonic 3-1 varf de cutit/zi sau 20-30ml lapte praf sau supa de morcov inainte de punerea la san;
Supraalimentatia: este bine tolerata, pana apare diaree, “dispepsie de supraalimentatie”-copilul se pune la o dieta hidrica scurta de 6-12 ore. Tratament: reglarea orelor de supt si a duratei suptului;
Subalimentatia: este necesar efectuarea “probei suptului”, de obicei este vorba de hipogalactie, in caz contrar trebuie efectuate investigatii pentru stabilirea cauzei.
Alimentatia artificiala si diversificata
- Alimentatia artificiala .
Cand alimentatia naturala este imposibila, sugarul va trebui sa primeasca alt tip de lapte (substitute de lapte matern): lapte de vaca sau preparate industriale de lapte. Rezultatele sunt inferioare alaptarii exclusive: mortalitate si morbiditate generala mai crescute, malnutritia, anemia, rahitismul sunt mai frecvente.
Laptele de vaca (LV) are neajunsurile lui care, sintetizate, constau in: Cantitate de proteine de trei ori mai mare decat in laptele uman, dar cu randament mai scazut de utilizare, dezechilibru intre aminoacizi, necesita transformarea hepatica in uree, glucoza, acizi, ceea ce determina: suprasolicitare
hepatica, hiperamoniemie, acidoza metabolica, deshidratare hipertona (toate mai frecvente la nounascut si sugarul mic); Incarcatura osmotica mare (proteine + saruri minerale) cu suprasolicitare renala;
Cantitate mica de glucide, necesitand suplimentare cu zahar 5 %, cu urmatoarele consecinte: dezvoltarea gustului pentru dulce, favorizarea cariilor dentare; stimularea adipocitelor (obezitate).
Pentru toate aceste motive s-au impus corectii reprezentate de procedee casnice (diluarea, zahararea si acidularea LV) sau industriale (larga gama a substitutelor de LU). Procedeele casnice vizeaza: scaderea concentratiei de proteine prin adaos de mucilagiu de orez (2-3 %) si cresterea continutului glucidic prin suplimentarea cu zahar 5 %.
Didactic formulele de lapte se clasifica in : I – formule de start sau de prima varsta, recomandate sugarilor sanatosi de la nastere la 4-6 luni; II - formule de continuare (varsta a – II a) de la 4 –6 luni pana la un an, date in paralel cu alimentatia diversificata; III - formule speciale (“ lapturi – medicament” ); IV - formule pentru prematuri.
Ratia alimentara se va calcula dupa nevoile calorice (trim.I:110-120kcal/kg/zi, trim.II: 100- 110kcal/kg/zi, trim.III-IV: 90-100kcal/kg/zi) sau dupa nevoile lichidiene (150-180ml/kg/zi, fara a depasi 1 litru). Numarul de mese: 6-7 mese in luna I, 6 mese in luna II-III, apoi 5 mese pana la varsta de 1 an.
Practica alimentatiei artificiale: se folosesc biberoane, preferabil de sticla, usor sterilizate la cald sau rece, tetine cu orificiu adaptat (curgerea picatura cu picatura), se prepara instant si se pot tine la frigider 24 ore in biberoane etanse, folosesc ca lichid de dilutie apa fiarta si racita la 50 –60%, concentratia este de 4.5 – 5 g la 30 ml de apa (3 masuri la 90 ml pentru o concentratie de 13 –15 %).
Alimentatia artificiala va fi suplimentata cu vitamina D, fier, eventual fluor. Laptele de capra, bivolita, oaie, sunt improprii sugarului.
Incidentele alimentatiei cu substitute de lapte matern.
Intoleranta la laptele de vaca –
incident rar, se manifesta sub diverse forme: soc anafilactic (stare de soc, colaps, varsaturi explozive, diaree eritem urticariform, edem facial), diaree dupa orice ingestie de lapte, intoleranta la proteinele LV (pierdere de sange prin scaun, anemie).
Anorexia – destul de frecventa, se administreaza sucuri de
fructe, laptele se aciduleaza, se scimba preparatul.
Colicile abdominale – consecinta prezentei lactoglobulinei in laptele de vaca.
Supraalimentatia – prin administrarea unor preparate de lapte praf in concentratii mai mari decat este recomandat cantitativ si calitativ.
Subalimentatia – consecinta diluarii prea mari a LV sau a nerespectarii indicatiilor din prospect.
Constipatia – digestia defectuoasa a cazeinei din LV.
Rahitismul, malnutritia, anemia carentiala si bolile diareice – sunt mai frecvente.
- Alimentatia diversificata - trecerea de la o alimentatie predominant (exclusiv) lactata la alimentatia consistenta. Momentul diversificarii difera in functie de laptele primit de sugar si este la: 5- 6 luni pentru sugarul alimentat la san sau cu formule de lapte, 4 – 4 ,5 luni pentru cel alimentat cu LP
standard sau LV.
Conditii de diversificare : sugar perfect sanatos, introducere progresiva mai lenta (5 – 7 zile) pentru sugarul diversificat la 4 – 4,5 luni si mai rapida la cel diversificat peste varsta de 5 luni, primele alimente sa fie lichide sau semilichide, folosirea linguritei pentru alimente solide, pregatind astfel sugarul pentru etapa superioara, evitarea introducerii a doua alimente noi in aceeasi zi, nu se folosesc conservanti, hidratarea intre mese cu alimente neindulcite, nu se va adauga sare in timpul prepararii mancarii, evitarea folosirii inaintea varstei de 6-8 luni a fainurilor cu gluten (grau, orz, ovaz, secara) in favoarea celor fara gluten (faina de porumb, orez). Se evita astfel manifestarile precoce ale celiachiei, boala conditionata genetic. Alimentul nou introdus va fi propus nu impus (evita anorexia psihogena).
Alimentele folosite in diversificare vor fi alese in functie de starea de nutritie a sugarului:
a) Pentru sugarul eutrofic: cereale (orez Nestle), supa si piure de legume (morcov, patrunjel, telina, cartof, dovlecel, spanac, fasole verde, soia, linte, mazare, salata verde, rosie), supa de oase, carne (pui, vitel, vita, ficat de pasare), piure de fructe: mere, portocale, piersica, gref, banane, ananas.
Sunt evitate: zmeura, capsunile, fragii (datorita potentialului lor alergizant), perele, prunele, pepenele, ciresele (risc de diaree), afumaturile, prajeli la cuptor, alimentele solide dure, mici,rotunde sau lipicioase (stafide, nuci, seminte, floricele de porumb datorita riscului de aspiratie si inec).
b) Alimentatia sugarilor cu stare de nutritie deficitara va fi diversificata cu un fainos cu lapte (faina de orez) cu valoare energetica crescuta sau - ideal – cu cereale fortifiate cu fier.
Carnea (vita, pasare) va fi introdusa la sugarii diversificati la 4 –4.5 luni inca de la inceput (sursa de proteine si fier) de 3 –4 ori / sapt., initial 30- 40 g/zi. La 9-10 luni poate fi oferita si ciorba de perisoare.
Ficatul de pasare se poate introduce la 6 luni cu prudenta datorita faptului ca fiind principala bariera de detoxifiere exista riscul unor contaminari.
Peste alb, proaspat se da in jurul varstei de un an.
Galbenusul de ou , fiert tare se introduce la varsta de 7-8 luni, progresiv .
Albusul se va da dupa varsta de un an (potential alergic).
Branza de vaci va fi oferita la 4 – 5 luni in combinatie cu orezul pasat pentru sugarii distrofici sau cu piure de legume. Dupa 8 –9 luni poate fi oferita cu mamaligita si cateva lingurite de smantana.
Iaurtul (de preferat preparat in casa) se poate da dupa varsta de 7 luni cu biscuiti si 5 % zahar (se evita iaurturile cu fructe din comert).
Introducerea alimentelor noi va fi adaptata preferintelor fiecarui copil.
Se vor evita compromisurile pentru modificarea gustului (zahar in piureul de legume).
Initial mesele de diversificare, pana la acceptarea totala, vor fi suplimentate cu laptele primit anterior.
Alimentele pentru sugari vor fi pasate pana la aparitia dintilor si apoi triturate.
De evitat:
- dulciurile concentrate la sugar si copilul sub trei ani,
- bauturi racoritoare si bauturi cu arome de fructe din comert, rantasuri,
- sosuri grase,
- condimente,
- alimente care provoaca aspiratia (alune, seminte, boabe de porumb, bomboane, floricele, pufuleti),
- alimente alergizante: ciocolata, cacao, fructele mentionate.
Mierea de albine va fi evitata sub un an (risc de contaminare cu Clostridium botulinicum).
Preparatele industriale (papele) pentru sugar au: pret ridicat, sunt instant, au compozitie standardizata dupa criterii internationale, securizare toxica, bacteriologica, si trebuie folosite in decurs de 24 ore de la deschidere.
Se vor urmari curbele de crestere, starea generala, aspectul scaunelor.
SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE SI VEGETATIVE LA SUGAR SI COPILUL MIC
- urmarirea functiilor vitale si vegetative la copil este de maxima importanta, avind in vedere ca in functie de acestea se inscriu debutul unei boli, evolutia bolii, complicatiile ce pot surveni
- functiile vitale si vegetative la copil ca si la adult sunt urmarite de asistenta medicala careia ii revine sarcina sa le noteze si in F O
- foile de observatie itilizate in pediatrie sunt diferite fata de cele ale adultilor
Obiective
|
Tehnici de efectuat
|
Supravegherea temperaturii
|
|
Supravegherea pulsului
|
( radial, cubitala, temporal, humerala, femurala, caotida)
ATENTIE!!!!! In timpul masurarii pulsului copilul nu trebuie sa fie agitat deoarece plinsul si agitatia accelereaza bataile inimii
|
Supravegherea respiratiei
|
|
Supravegherea tensiunii arteriale
|
|
Supravegherea scaunului la sugar si copilul mic
|
|
Controlul diurezei
|
|
