TEHNICA INGRIJIRII COPIILOR PREMATURI
- criterii de definire a prematurului
- criteriul temporal – virsta de gestatie mai mica de 37 saptamini
- greutatea la nastere mai mica de 2500 g cu cele 4 grade de prematuritate
|
- gradul
I=2000-2500 g
- gradul
II=1500-2000 g
- gradul
III=1000-1500 g
- gradul IV=sub 1000 g
|
- criterii morfologice + neurologice
- dezvoltare incompleta a functiilor organismului
- lungimea prematurului este sub 47 cm
- perimetrul cranian sub 33 cm, cel toracic sub 30 cm
- capul este mic, de forma sferica, fontanelele sunt larg deschise
- fruntea incretita, fata mica, gura deschisa
- torace mic, abdomen mare , evazat
- tesut adipos subcutanat foarte slab dezvoltat
- este acoperit abundent cu lanugo
- dorm mult, miscarile sunt lente, glasul slab
- tulburarile de respiratie sunt evidente si starile de apnee mai frecvente
- este tahicardic cu 140-160 de pulsatii/min
- hemoglobina scazuta
- sistem nervos slab dezvoltat
- termoreglarea este imperfecta, prezinta tendinta permanenta la racire
- rezistenta la infectii este redusa
- prematuritatea se inscrie pe primul loc al morbiditatii si mortalitatii perinatale
- ingrijirea , asistenta si supravegherea impune
- o buna cunoastere a particularitatilor sale morfo-functionale si fiziopatologice
- asigurarea celor mai bune conditii de evitare a riscurilor de imbolnavire
- asigurarea mediului optim necesar recuperarii handicapului biologic
- in ordine cronologica de la nastere prematurului se impun urmatoarele gesturi
- la nastere
- incubator incalzit alaturi de sala de travaliu
- corpul in pozitie decliva cu capul mai jos
- aspirarea secretiilor nazofaringiene cu sonde Nelaton nr 12-14
- ligatura cordonului ombilical si sectionarea se face la 2-5 minute dupa incetarea pulsatiilor , pentru a se asigura trecerea la fat a unei cantitati de 50-60 ml singe in plus din placenta
- scutece sterile , calde in care va fi primit
- pot exista 2 situatii particulare
- instalarea primei respiratii imediat
- cotatia APGAR la 1 minut si la 5 minute
- plasarea in incubatorul incalzit la o temperatura de 28-32 grade C, umiditate 50%, in pozitie decliva
- fara oxigen daca respira bine si are tegumente roz
- fara toaleta generala doar toaleta ochilor – profilaxia oftalmiei gonococice
- masurarea temperaturii si parametrilor antropometrici se va face mai tirziu dupa ce este incalzit cam la 3 ore dupa nastere
- tratament profilactic cu vitamina K im 5-10 mg
- aspirati +/- spalatura gastrica cu sonde adaptate gradului de prematuritate
- prelevari si investigatii imediate
- glicemia
- calcemia
- hemoleucograma+grupa sanguina – din cordonul ombilical
- secretii nazo-faringiene, lichid gastric, secretii oculae , ombilicale pentru examen bacteriologic +/- virusologic
- grafie toraco-abdominala
- dificultati respiratorii imediate
- minore
- intirzierea primului tiat
- stimulare manuala a toracelui
- oxigen sub masca cu presiune controlata
- urmarirea scorului APGAR
- majore
- moarte aparenta sau instalare rapida , secundara unei detrese respiratorii
- intubatie si ventilatie asistata
- punerea unui cateter ombilical venos
- prelevare de singe pentru ASTRUP
- injectare pe cateter de bicarbonat de sodiu 4,8 % 10 ml, inainte de rezultatul ASTRUP
- perfuzie cu glucoza 10%
- oxigen
- in primele 48 de ore
- va fi transportat la salon
- salonul va avea temperatura de 28-32 grade C, umiditate 50%
- cu cit copilul este mai mic cu atit temperatura si umiditatea vor fi mai mari
- patul va fi incalzit cu termofoare sau in incubatoare
deschiderea incubatorului daca este posibil trebuie evitata- sunt prevazute si cu cintare propii care permit cintarirea fara sa fie miscat din loc
- ingrijirea prematurului nu este conditionata de incubator neaparat
- daca temperatura copilului scade sub 35 grade C se vor putea utiliza baile progresiv incalzite pina la 40 grade pe timp de 15 minute , care pot fi repetate din 3 in 3 ore pina se stabilizeaza temperatura copilului
- se vor supraveghea
- ritmul, tipul si frecventa respiratorie – respiratie periodica fara pauze prelungite cu sinergie toraco-abdominala si frecventa maxima de 45 respiratii pe minut
- cotatia Silverman se va aprecia in caz de tulburari respiratorii
|
Scor
|
0
|
1
|
2
|
|
Respiratii/min
|
30-60
|
60-80
|
>80 sau perioade de apnee
|
|
Tiraj toracic
|
Absent
|
Observabil
|
Mijlociu pina la puternic
|
|
Cianoza
|
Absenta
|
La respirarea de aer
|
La respirarea de oxigen 40%
|
|
Geamat axpirator
|
Absent
|
E aude cu stetoscopul
|
Se aude fara stetoscop
|
|
Murmur vezicular
|
Clar
|
Diminuat
|
Abia perceptibil
|
Scor
> 8 = probabilitate mare de deces
Scor
= 7 = pronostic rezervat
Scor
< 6 = pronostic bun
- in caz de pauze respiratorii
- stimularea bazei toracelui
- ventilatie cu masca
- in caz de detresa respiratorie
- supravegherea frecventa a pH si gazelor sanguine
- radiografii toracice
- corectia acidozei
- administrare de oxigen
- +/- ventilatie asistata
- control regulat al glicemiei
- alimentatia se va incepe variabil dupa 12, 24, 36 de ore sau in functie de gradul de prematuritate
- se vor face prelevari din
- urina
- meconiu
- lichid gastric
- in caz de suspiciuni de infectii antibioterapie se va institui precoce, ulterior in functie de antibiograma
- in prima saptamina
- se urmareste debutul si intensitatea icterului neonatal
- se monitorizeaza valorile bilirubinei cind valorile sunt crecute si se va institui tratamentul in functie de valori
- fototerapie
- fenobarbital
- albumina umana +/- esangvinotransfuzie
- debutul alimentatiei si cresterea progresiva a ratiei alimentare
- profilaxia infectiei este esentiala
- dezinfectia incubatorului la 10-15 zile
- sterilizarea corecta a instrumentarului
- manevre manuale si instrumentale sterile
- igiena individuala riguroasa a personalului de ingrijire + controale bacteriologice periodice
- imbracaminte sterila pentru prematuri
- antibioterapie dupa antibiograma
- la prematur orice stagnare ponderala sau scadere fara pierderi , in prezenta unui aport alimentar adecvat ridica suspiciunea unei infectii
- profilaxia corecta a anemiei si rahitismului carential
- imbracamintea trebuie sa tina seama de stabilitatea termica a prematurului
- se confectioneaza din materiale moi, calduroase, usor lavabile – cu croiala speciala
- rufele prematurului trebuie incalzite in mod obligatoriu inainte de a le imbraca
Infasarea
prematurului si controlul temperaturii
- schimbarea prematurului se face cit mai rar
- in timpul infasatului se tine acoperit partial
- scutecul curat va fi incalzit inainte
- in primele zile masurarea temperaturii se face la 3 ore
- toaleta generala se face la 24 ore
- prima baie se face dupa caderea bontului ombilical
- inlaturatrea deficientelor respiratorii
- in salonul prematurilor scosi din incubator trebuie asigurata o ventilatie buna
- temperatura si umiditatea vor fi controlate in permanenta
- pozitia in pat va fi in decubit lateral, cu toracele putin ridicat, se va schimba la 2-3 ore
- cu ocazia schimbarii se vor provoca citeva tipete pentru destinderea alveolelor pulmonare
- pentru prevenirea crizelor de cianoza si asfixie se va avea grija ca infasarea sa se faca lejer
- la prematurii cu tulburari respiratorii se administreaza analeptice cardiovasculare si respiratorii, asociate cu bai calde la indicatia medicului
- combaterea hemoragiilor
- prematurul cu greutate foarte mica face boala hemoragica a nou-nascutului
- aceasta se datoreaza carentei de vitamina K
- hemoragiile apar de obicei in a 2-3 zi de la nastere sub forma digestiva – melena, hematemeza
- combaterea incepe inca din timpul travaliului prin administrare de de vitamina K mamei
- imediata dupa nastere si in primele zile se administreaza si nou-nascutului vitamina K injectabila, plasma proaspata si microtransfuzii de singe la indicatia medicului
- prevenire infectiilor
- este una din sarcinile cele mai importante ale ingrijirii prematurilor
- rezistenta lor scazuta ii predispune la numeroase infectii
- se izoleaza de ceilalti copii in saloane speciale
- aerul se va dezinfecta cu raze ultraviolete de 3-4 ori / zi, cite 15-20 minute
- curatenia in saloane se face cu matura umed
- mobilierul si dusumeaua se vor spala cu solutii dezinfectante
- incubatoarele se spala la 7 zile, se vor iradia cu cuart
- se interzice intrarea persoanelor straine
- la intrarea in salon personalul care ingrijeste se va spala pe miini cu apa si sapun
- vor purta masca si boneta, masca se schimba la 3-4 ore
- vor pune un halat de protectie
- peste pantofi vor imbraca botosei
- echipamentul de protectie este strict individual pentru fiecare prematur
- hainele prematurului se splala separat
- cada, cintarul, pediometrul, masa de infasat se dezinfecteaza dupa fiecare copil
- o atentie deosebita trebuie acordata ingrijirii tegumentelor
- baile partiale , iar apoi dupa caderea bontului ombilical baile generale se vor face zilnic
- plicile se controleaza regulat si se ung cu ulei steril
- la cel mai mic semn de infectie se izoleaza , iar restul copiilor se tin in carantina
- alimentatia
- trebuie sa se tina cont de stadiul de prematuritate a functiei de nutritie
- organele aparatului digestiv sunt slab dezvoltate
- musculatura limbii si a cavitatii bucale sunt hipotonici de aceea are dificultati la supt si deglutie
- capacitatea stomacului este foarte redusa
- prezinta toleranta scazuta la lipidenecesarul de lichide este de 150 ml/24h din care retine numai 25-50 ml, restul eliminindu-se
- cantitatea
- ratia alimentara 75 cal/kgcorp , ajunginduse la 120 cal/kgcorp
- pe linga laptele matern va fi hidratat cu apa cu zahar
- ritmul de administrare
- diferit fata de nou-nascutul la termen
- in primele 24 ore dupa nastere nu primeste nimic
- in urmatoarele 12-24 ore i se administreaza apa zaharata sau glucoza 5% cite o lingurita din ora in ora
- a doua zi se poate incepe alimentatia cu lapte de mama cite o lingurita de 8-10 ori/zi
- alimentatia se incepe in functie de greutatea copilului
- prematurii socati la nastere sau cu insuficienta cardio-respiratorie vor fi alimentati cu lapte doar dupa 48-72 ore
- tehnica alimentatiei
- variaza dupa posibilitatile individuale
- prematurii cu peste 2000 g se pun la sin pentru 15-20 min
- mama va fi educata ca inainte de a pne copilul la sin sa se spele pe miini cu apa, sapun si peria de unghii
- sinul va fi spalat cu ceaide musetel
- cei care nu pot suge vor fi alimentati cu lingurita, pipeta sau prin gavaj
- alimentatia prin sonda – gavajul
- poate fi continua sau discontinua
- se foloseste in general la prematurii mici
- greutate la nastere sub 1500 g
- virsta gestationala sub 12 saptaminiabsenta reflexului de supt +/- deglutitie
- se folosesc sonde Nelaton nr. 6,8,10
- se prefera introducerea sondei pe nas
- dupa introducerea sondei se aspira continutul gastric si se masoara reziduul gastric
- daca reziduul gastric = volumul calculat pentru o masa , nu se va administra o noua cantitate de lapte
- daca reziduul gastric reprezinta 25% din volumul unei mese, cantitatea de lapte se va scadea
- la cei care necesita gavajul aceasta se va initia la 4-12 ore de la nastere cu citiva ml de apa distilata pentru a tatona toleranta gastrica
- alimentatia prin sonda va fi inlocuita cu cea la tetina progresiv dupa asigurarea ca
- reflexul de supt si deglutitia sunt suficiente
- prematurul nu oboseste sau se cianozeaza la alimentatie
- prematurul primeste si retine ratia calculata
- la prematurii care nu tolereaza gavajul discontinuu se va folosi gavajul continuu prin sonda nazo-gastrica
- ritmul gavajului fiind constant si reglat prin pompa de perfuzie in general 0,5 1 ml /ora la prematurii cu greutate sub 1000 g
- se vor lua precautii suplimentare
- tubulatura se schimba la 8-12 ore
- laptele se inlocuieste cu priza proaspata la 3-4 ore
- pentru a evita staza gastrica se controleaza la 2-3 ore reziduul gastric prin aspiratie
- pentru sonda nazo-duodenala pozitia sondei se verifica radiologic
- in acest caz laptele matern se va stoarce sau se aspira la intervale regulate pentru a se asigura mentinerea secretiei lacatate a mamei
- laptele de mama trebuie intrebuintat cit mai repede
- dupa ce maninca se curta gurita de resturile de lapte ramase
- se culca in d.l.s si peste 10-15 min se intoarce in cel drept fiind tinut tot timpul sub supraveghere
- daca laptele de mama este insuficient se poate adauga o alimentatie complementara cu lapte praf
- la mamele cu lactatie suficienta punerea la sin se va face progresiv, prin tatonare in general la greutati variabile 2200-2500 g
- numarul de mese va fi adaptat la gradul de prematuritate
- 12-10 mese /zi pentru prematurul de gradul IV
- 10-8 mese /zi pentru prematurul de gradul III si II
- 8-7 mese /zi pentru prematurul de gradul I
BAIA SI INFASATUL SUGARULUI
- Baia generala a sugarului intruneste aceleasi conditii ca si cele ale nou nascutului
- In afara baii generale dupa fiecare emisie de scaun sau urina sugarului I se va efectua toaleta partiala a regiunii perineale , interfesiere si a coapselor
- Se vor pregati materialele necesare, apa sa fie la 37-38 grade Celsius, cantitatea de apa trebuie sa fie suficienta sa acopere umerii copilului
- In baie sugarul va fi sprijinit pe mina stinga a mamei si va fi spalat cu mina dreapta
- Durata baii sugarului nu trebuie sa depaseasca 5-6 mnute
- Dupa baie sugarul va fi sters si imbracat
