Gastroenterologie , C6 PATOLOGIA VEZICULEI SI CAILOR BILIARE

PATOLOGIA VEZICULEI SI CAILOR BILIARE
Principalele manifestari clinice ale colecistopatiilor sunt sindromul dispeptic biliar si colica biliara.
PARTICULARITATILE ANAMNEZEI
Varsta – incidenta colecistopatiilor creste cu varsta.
Sexul – afectiunile cailor biliare sunt mai frecvente la femei decat la barbati (raport 5/1); contextul pubertate –menstruatie –sarcina –menopauza, influenteaza direct aparitia manifestarilor biliare, datorita estrogenilor.
Antecedente personale – hepatita virala si febra tifoida sunt frecvent semnalate in antecedentele bolnavilor cu colecistopatii; hemoglobinopatiile (prin hemoliza), obezitatea, litiaza colesterolica, diabetul zaharat si mixedemul pot fi la originea litiazei pigmentare.
Antecedentele heredocolaterale – existenta unor familii de litiazici, pledeaza pentru faptul ca factorii ereditari pot fi incriminati in suferintele biliare.
Conditii de viata si de munca – stresul psihic poate fi la originea unei suferinte biliare (dischinezii). Obiceiurile alimentare (abuzuri alimentare, consumul exagerat de grasimi , maioneze) reprezinta un factor predispozant al afectiunilor biliare.
Istoricul bolii – debutul poate fi :
-acut – cu dureri de tip colicativ in hipocondrul drept , cu iradiere in umarul drept, greturi, varsaturi cu caracter biliar, tulburari de tranzit intestinal, febra.
-insidios – sub forma de jena dureroasa in hipocondrul drept, accentuata dupa ingestia de alimente grase, condimente, insotita de varsaturi cu caracter biliar, gust amar, iritabilitate.
PRINCIPALELE MANIFESTARI CLINICE

Sindromul dispeptic biliar
Se manifesta prin:
-jena dureroasa in hipocondrul drept (continua, cu iradiere in regiunea interscapulovertebrala, umarul si omoplatul drept)
-greturi, regurgitatii, eructatii
-gust amar
-tulburari de tranzit intestinal, flatulenta
-migrena, iritabilitate nervoasa
-urticarie
-astenie
Acest sindrom, manifestat prin una sau mai multe din simptomele amintite, are o anumita periodicitate,fiind deseori precipitat de alimentatie (in special hiperlipidica).
Colica biliara
Are urmatoarele caracteristici:
a) Sediul – hipocondrul drept
b) Intensitatea – mare, atroce, debut brusc, cu paroxisme aproape insuportabile (caracter de crampa, sfasiere, ruptura) determinand bolnavul sa adopte o pozitie antalgica, sau sa fie intr-o stare de continua agitatie psihomotorie, cu respiratie superficiala.
c) Iradierea – posterioara (in forma de semicentura) si ascendenta spre omoplatul drept si regiunea interscapulovertebrala dreapta; mai rar spre epigastru si hipocondrul stang
d) Durata – variabila (minute, ore)
e) Simptome de acompaniament – greturi, varsaturi (alimentare si bilioase), meteorism abdominal, jena la respiratia profunda, uneori frison , febra, icter
f) Circumstante de aparitie – factori favorizanti - modificari morfofunctionale ale cailor biliare, menopauza
-factori precipitanti – abuzuri alimentare, alimente cu actiune colecistokinetica (oua, maioneze, sosuri)
-poate apare in conditii de stres psihic, trepidatii, expunere la frig
g) Conditii de disparitie – poate ceda spontan sau dupa tratament medicamentos (antalgice, antispastice)
Frecvent apare triada caracteristica : durere + febra + icter = angiocolita.
Etiopatogeneza
Litiaza biliara este responsabila in marea majoritate a cazurilor (peste 90%) de aparitia colicii biliare, care insa poate fi provocata de orice alta distensie brutala a cailor biliare (paraziti, cheaguri de sange) sau afectiuni cu caracter functional (dischinezii biliare si spasmul sfincterului Oddi). Distensia lenta a cailor biliare, ca urmare a unor afectiuni cu caracter progresiv (cancer de cap de pancreas) nu se insoteste de colica biliara.
Diagnosticul diferential se face cu :
-colica nefretica dreapta - durerea iradiaza in jos pe flancul drept, la nivelul organelor genitale externe si partea interna a coapsei + manifestari urinare
-ulcerul gastric sau duodenal perforat – antecedente ulceroase + “abdomen de lemn” + prezenta radiologica a semnelor de perforatie cavitara
- pancreatita acuta – durere mai intensa cu iradiere in stanga sau “in bara” + cresterea amilazelor.
Investigatii paraclinice
Ecografia
Este metoda cea mai folosita in diagnosticul suferintelor colecistului si cailor biliare extrahepatice; extrem de utila pentru diagnosticul litiazei veziculare si coledociene, colecistitei acute, malformatiilor veziculei biliare si cancerului cailor biliare.
Performantele ecografiei sunt limitate de prezenta in cantitate mare de gaze abdominale (pancreatita, ileus), la obezi si cand exista cicatrici abdominale.
Examenul radiologic
Examenul radiologic simplu – evidentiaza calculii radioopaci
Colecistografia orala – este tot mai putin folosita datorita existentei altor mijloace de investigatie
Colangiografia intravenoasa – permite opacifierea cailor biliare prin introducerea directa , pe cale venoasa, a substantei de contrast
Colangiografia intraoperatorie – se efectueaza pe masa de operatie
Colangiografia percutana transhepatica – se executa in sala de radiologie sub control fluoroscopic, cu ajutorul unui ac fin si flexibil
Colangioapancreatografia retrograda endoscopica – dupa examinarea stomacului si bulbului duodenal cu un fibroscop cu vedere laterala, sepatrunde in portiunea a doua a duodenului si prin sfincterul Oddi se introduce un cateter prin care se injecteaza substanta de contrast.
Tubajul duodenal
Tot mai putin folosit astazi, permite efectuarea examenelor:
-macroscopic – aspectul si culoarea bilei, cantitatea
-microscopic – celule epiteliale, leucocite, hematii, cristali de colesterol, paraziti
-chimic – pigmenti si saruri biliare, colesterol, fermenti pancreatici
-bacteriologic – bilicultura poate evidentiaE.coli,proteus, streptococ.
Tomografia computerizata – se efectueaza pentru evaluarea colecistitei acute gangrenoase si a carcinomului veziculei biliare.
Laparoscopia – se apreciaza extensia procesului inflamator la tesuturile invecinate.
Rezonanta magnetica nucleara, scintigrafia – indicate in cazuri speciale.
Principii de tratament
1. Tratamentul medical
a)tratamentul colicii biliare
●repaus la pat obligatoriu in criza, asociind sedative
●dieta de crutare hidro-zaharata – ceai, compot, supe de zarzavat in cursul colicii
●medicamentos → antalgice –antispastice, singure sau in asociere (atropina, papaverina, scobutil, no-spa
→antiemetice (metoclopramid, emetiral, plegomazin)
●antiinfectioase, in caz de febra – ampicilina, 500 mg/6h
●local – in caz de febra – punga cu gheata (efect antiinflamator)
-in caz de afebrilitate – termofor cald (efect antispastic).
b) tratamentul intre colici
 dieta – regimul va fi complet, administrat in pranzuri mici si repetate, (fara mese copioase) cu respectarea tolerantei individuale; alimente nerecomandabile (colecistokinetice):
●alimente bogate in grasimi animale si colesterol(carne grasa de porc, slanina, smantana, galbenus de ou, maioneze, viscere, prajeli, rantasuri, tocaturi, nuci, alune;
●bauturi alcoolice
●condimente
 tratamentul antiinfectios – util in inflamatie
 litoliza medicamentoasa, lenta sau rapida
 litotritia – extracorporeala sau intracorporeala
2. Tratamentul chirurgical – are avantajul de a trata radical litiaza deoarece indepartarea concomitenta a veziculei biliare exclude recurenta.
●colecistectomie clasica
●colecistectomie laparoscopica