CĂDERILE
Căderea a fost individualizată ca problemă importantă şi complexă în geriatrie, în urmă cu mai bine de 40 de ani, în timpul scurs pînă astăzi adunîndu-se numeroase date care au contribuit la conturarea clinică şi etiologică a acestui sindrom complex.
S-a subliniat că mai buna cunoaştere a fenomenului căderii impune aprofundarea studiilor, nu numai la nivel clinic, epidemiologie, etiologic, ci şi ecologic, adică al relaţiilor cu mediul ambiant. Date fiind ponderea în morbiditatea vîrstnicului şi consecinţele psihosociale şi econornice (costurile ridicate ale îngrijirilor), căderile au intrat, în ultimii ani, în atenţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, Căderile sînt caracterizate printr-o cauzalitate mulltiplă şi prin consecinţe de o mare variabilitate, care de la restitutio ad integrum pot să ajungă pînă la sechele invalidante, imobilizare definitivă la pat, deces. Acestea din urmă ţin de patologia determinantă a căderii, de patologia asociată, de starea fiziologică a organismului afectat (vîrstă, constituţie, greutate corporală) şi de condiţiile mecanice ale căderii.
Pentru delimitarea dimensiunilor căderii, în cadrul geromorbidităţii, au fost întreprinse studii cpidemiologice, care au cercetat incidenţa pe grupe de vîrstă, pe sexe, mortalitatea, diferiţi parametrii cauzali, tipul complicaţiilor.
Astfel, într-un studiu longitudinal pe 5 ani, pe o populaţie vîrstnică, s-a constatat o frecvenţă anuală a căderilor de 66%, cu valori mai mari pentru vîrstele mai înaintate şi pentru femei.
Potrivit altor date, se pare că o treime din persoanele de peste 65 de ani au avut o astfel de experienţă sau mai multe. Alte statistici arată că între 20 şi 45% din persoanele de peste 65 de ani cad o dată sau de mai multe ori pe an, peste 80 de ani proporţia căderilor atingînd 50%.
Cadrul ambiental, în care survin căderile este constituit de mediul ambiant al vîrstnicului: domiciliul propriu, spaţiu extradomicilial (strada etc), instituţiile de îngrijire; în acestea din urmă, incidenţa căderilor este mai mare, în mod sigur, în relaţie în primul rînd, cu starea biologică mai precară a celor internaţi.
Consecinţele căderilor sînt importante, fiindcă afectează în mod serios starea fizică şi psihică a vîrstnicului, autonomia acestuia, relaţiile sociale şi cele familiale.
Privind mortalitatea, s-a arătat că printre cauzele de deces accidental al vîrstnicilor, căderile ocupă primul loc (33% pentru bărbaţi, 56% pentru femei), înaintea accidentelor de circulaţie şi a sinuciderilor; mortalitatea creşte cu vîrsta şi este mai frecventă la femei.
Wild a stabilit că mortalitatea celor care suferă căderi este de patru ori mai mare decît la cei fără căderi.
Deşi căderile nu sînt înregistrate drept cauză de deces, acesta rămîne aspectul formal, pentru că în realitate căderea poate fi cauza decesului. In practică, în afara constatării unui hematom subdural sau a unei fracturi de col femural, nu se face asociere între cădere şi deces.
Asocierea căderii cu decesul trebuie făcută însă, ori de cîte ori după o cădere subiectul rămîne un timp îndelungat în poziţia în care a căzut. Asocierea cădere-deces trebuie confirmată şi în cazul în care pacientul nu se poate deplasa după căderi repetate şi în situaţia în care, în final survine decesul.
S-a constatat că fractura de şold, cu rămînere la pămînt o oră sau mai mult după cădere, se asociază cu o rată crescută a mortalităţii. La vîrstnici, această rată de mortalitate este cu 12—20% mai mare la persoanele cu fractură de şold, decesul survenind în primele 4 luni de la fractură. Alte studii arată că decesul survenit în următoarele 6 luni de la o fractură de şold, cu rămînerea la pămînt mai mult de o oră este în relaţie cu căderea-fractură.
Nu orice cădere însă poate fi inclusă în cadrul delimitat drept „căderile vîrstnicului".
Căderea unei persoane vîrstnice trebuie să fi survenit în afara unui : accident puternic, a unei crize de epilepsie şi, cum susţin unii autori, şi în urma unei crize de pierdere a cunoştinţei şi a debutului brusc al unei paralizii.
Din punct de vedere practic, trebuie deosebite de la început „căderile
unice" (accident vascular cerebral, infarct miocardic) şi „căderile repetate", care fac îndeosebi obiectul sindromului de cădere.
Un alt aspect, important din punct de vedere practic, de diferenţiere a căderilor, impune deosebirea căderilor zise mecanice, de căderile prin ameţeală, diferenţiere de multe ori greu de făcut.
Unii autori disting mai multe tipuri de căderi: căderi ,,tipice", recurente şi căderi ocazionale. Cele „tipice" ar fi datorate mai mult dificultăţilor posturale decît factorilor de mediu fizic extern; iar mai frecvent la persoane trecute de 80 de ani, cu deficienţe de mobilitate şi invalidităţi, ceea ce delimitează „categoria de persoane cu risc mai mare de cădere" şi în acest cadru, „cu risc mai mare de complicaţii imediate sau la distanţă.
Deci, primul factor de risc îl constituie, varsta înaintată (peste 80 de ani) apoi sexul (femeile cad mai des şi, mai ales, fac fracturi cu mai mare
uşurinţă). Fracturile de şold, la femeile de peste 65 de ani, sînt de 2 ori mai frecvente decît la bărbaţii de aceeaşi vîrstă, aspect în relaţie cu
gradul de osteoporoză mai mare, care începe postmenopauză şi se accentueză progresiv, pe măsura înaintării în vîrstă.
Alt factor de risc îl constituie starea precară a sănătăţii, bolile cronice arteritele sau alte boli ale membrelor inferioare, invalidităţi, artroze cu afectarea funcţionalităţii, afecţiuni oculare.
Factorului sănătate deficitară i se asociază hipomobilitatea, perturbările mişcărilor şi ale reflexelor motorii, ale capacităţii de redresare, particulare vîrstnicului.
Căderile apar la persoane ce prestează o activitate care necesită realizarea unei deplasări neaşteptate şi nu o pot face în timp util. Se reduce riscul prin încetinirea mişcării, dar rămîne riscul neregularităţilor ambientale.
Pentru persoanele care evită ieşirea din casă, denivelările cele mai mici pe care le întîlnesc cu prilejul unei deplasări pot fi cauză de cădere. S-au făcut în ultimul timp mai multe studii asupra mecanismelor căderi la vîrstnic. Deşi studiile au clarificat în bună măsură multe aspecte acestor mecanisme, destule rămîn în continuare necunoscute,
Considerată un eveniment banal (ceea ce la vîrstnic din multiple motive nu mai poate fi considerată ca atare), căderea este descrisă în limbajul uzual de victimă sau anturaj, fără precizia şi rigoarea impuse de determinismul patologic. Cel mai adesea şi medicul se mulţumeşte să înregistreze efectele sub aspectul lor lezional, neinvestigînd cauzele, factorii de risc, mecanismele şi adesea, neluînd în calcul nici prognosticul vital şi funcţional.
Pentru îmbunătăţirea comunicării şi a delimitării, ca o reală entitate clinică, sînt necesare discuţii privind definiţia, mecanismele căderii,factorii determinanţi şi favorizanţi.
Căderea presupune un eveniment iniţiator, o cauză continuatoare şi o fază finală. Evenimentul iniţiator este plasarea corpului sub baza de susţinere în cursul unei mişcări. Cauza continuatoare este eşecul corecţiei mişcării în timp util, care poate fi datorat pierderii cunoştinţei, pierderii prezenţei de sine, unui mecanism de stabilitate-redresare depăşit sau ineficient. Faza finală constă din plasarea corpului la sol. O parte din autori exclud pierderea cunoştinţei drept cauză a căderii, considerînd-o domeniu diferit de studiu. In practică însă, de multe ori este greu de stabilit dacă pierderea de cunoştinţă a fost cauza căderii, fie că bolnavul o neagă, fie că se exprimă imprecis şi oricum ea trebuie stabilită retroactiv, anamnestic.
Pentru a înţelege mai bine mecanismul căderilor, trebuie rememorate cîteva noţiuni privind echilibrul şi modificările acestuia legate de înaintarea in vîrstă.
La cele trei proprietăţi ale organismului care permit sau limitează păstrarea unei activităţi fizice — forţa, flexibilitatea, rezistenţa — s-a adăugat în ultimul timp controlul echilibrului. Se pare că echilibrul este prima capacitate umană care descreşte cu înaintarea în vîrstă, urmată de scăderea forţei, flexibilităţii, rezistenţei; echilibrul se poate defini şi drept incapacitatea de prevenire şi împiedicare a căderilor si necesită structuri anatomice, căi vizuale, vestibulare, proprioceptive, la care se adaugă segmentele centrale şi grupele musculare efectoare. Termenul de „piedere a echilibrului" pare incomplet şi mai puţin ştiinţific, cîtă vreme nu se pot face precizări asupra sistemelor şi segmentelor afectate, lucru de altfel destul de dificil.
Menţinerea în poziţie ortostatică şi deplasarea se fac graţie structurilor şi funcţiilor care concură la realizarea echilibrului. Structurile anatomice pot suferi modificări datorate unor boli sau modificări legate de vîrstă; de asemenea, ca urmare a acţiunii unor medicamente, modificări ce le reduce eficienţa funcţionării; totodată intervin ca perturbatori ai echilibrului şi factorii de mediu.
Echilibrul postural este condiţionat de trei sisteme: vizual, vestibular, proprioceptiv. La vîrstnici pot apărea modificări ale fiecăruia sau ale tuturor, concomitent, ca efect al vîrstei şi tulburărilor specifice. Privind sistemul vizual, se ştie că la vîrstnici întîlnim o incidenţă crescută a bolilor oculare (cataractă, glaucom, retinopatii), îmbolnăviri ce împiedică posibilitatea anticipării unei căderi iminente, ca şi intrarea în acţiune pentru cantracararea acesteia.
De asemenea, la vîrstnici pot să existe: interpretarea greşită a informaţiilor de spaţialitate şi distanţă, îngustarea cîmpului vizual, perceperea incorectă a profunzimii spaţiale. În plus, mai poate apărea un deficit de stabilitate a privirii, ce poate duce la dezorientarea vizuală
S-a invocat chiar, ca explicaţie a diferenţelor mari dintre sexe privind frecvenţa căderilor, o receptivitate diferită a informaţiei optice, în funcţie de sex. Astfel, femeilor le-ar trebui ceva mai mult timp pentru a realiza balansul corpului (Owen, 1985); Overstall (1985) a observat că femeile sînt mai dependente de teren, se bizuie mai greu pe datele furnizate de cadrul spaţial prin privire.
Deşi disfuncţiile sistemului vestibular par să fie obişnuite la vîrstnici, nu au fost prea bine studiate.
În ceea ce priveşte disfuncţiile proprioceptive, acestea sînt mai bine studiate. Astfel, afectarea sensibilităţii proprioceptorilor cervicali, în sensul diminuării, poate sa dea informaţii greşite asupra poziţiei şi mişcării aîui în spaţiu. Pe de altă parte, boli ale articulaţiilor membrelor inferioare pot duce la erori de poziţionare a acestora.
S-a demonstrat că persoanele la care se constată slăbirea articulaţiei genunchiului şi senzaţia de ameţeală sau de dezechilibru la testarea gradului de mobilitate a gîtului sînt mai predispuse la căderi
Deficitele de irigare temporară a structurilor cerebrale pot fi suficiente pentru modificarea tonusului muscular şi provocarea unei căderi. Reducerea perfuzării în efort se poate datora unor leziuni vasculare.
Hipotensiunea tranzitorie favorizează, de asemenea, căderea la cei vîrstnici.
Cu înaintarea în vîrstă, capacitatea de menţinere a homeostaziei scade, modificări mici cum ar fi schimbări posturale, medicamente noi, boli acute, diminua presiunea sangvină şi favorizează căderilor.
Modificările structurale ale cortexului cerebral, frecvente la persoanelor în vîrstă, afectează şi ele echilibrul. Disfuncţii ale tractului piramidal îngreunază mersul şi slăbesc membrele inferioare, în ceea ce priveşte forte musculară şi siguranţa mişcărilor disfuncţiile extrapiramidale alterează grav viteza de corectare după deplasare. Modificările cerebeloase afectează şi ele grav tipul de păşire şi mecanismele corective.
Slăbiciunea şi epuizarea musculară alterează stabilitatea posturală şi întîrzie eficacitatea mesajeior corective.
Alt factor care intervine în determinismul căderilor este iatrogen, consumul unor medicamente; anumite medicamente care sînt folosite frecvent în geriatrie şi, mai ales, asocierile acestora, polimedicaţia impusă de polidiagnostic, aspect de asemenea caracteristic practicii geriatrice, favorizează căderile.
Medicamentele ce contribuie la afectarea echilibrului se grupează astfel: medicamentele cereduc vigilenţa; narcotice, hipnotice, sedative, tranchilizante, alcool; medicamente ce întîrzie conducerea centrală; cele semnalate anterior plus analepticele; medicamente ce modifică perfuzia cercbrală, vasodilatatoare, antihipertensiye; medicamente ce afectează controlul postural: diuretice, digitala, unele betablocante , unele antihipertensive .
Factorii ambientali sînt alţi factori care intră în determinismul complex al căderilor; s-a arătat că majoritatea căderilor se datoresc evenimentelor din mediul extern, imprudenţei şi erorilor de percepţie a unor obstacole din mediul exterior, mobilier, trepte, suprafeţe alunecoase, denivelări ale pardoselii.
Deoarece o mare parte a vîrstnicilor îşi petrec majoritatea timpului în casă, aceştia întîlnesc factori de risc cum sînt: carpetele nefixate, mobilierul instabil, scările, iluminarea insuficientă, mobilă improprie ca scaune prea inalte, prea joase, moi. Multe din căderile cu accidentări grave au loc pe scări; s-a observat că acestea nu se datoresc imprudenţei, ci erorilor de apreciere a spaţiului. Scările rulante, folosite mai ales de vîrstnici pot genera şi ele iluzii optice şi dezorientare care favorizează căderea.
O altă problemă legată de mediu este cea a neregularităţilor de pe suprafaţa de păşire şi încălţămintea alunecoasă. Multe căderi au loc în sezonul rece, pe gheaţă, pe suprafeţe umede sau teren accidentat.
Un alt grup de factori îl constituie cei sociali si comportamentali. Mulţi vîrstnici refuză să aprecieze scăderea posibilităţilor lor de mişcare şi se aventurează în activităţi şi eforturi cu risc pentru vîrsta lor, necorespunzătoare capacităţilor pe care le au.
Pe de altă parte statusul mintal si emoţional poate influenţa mersul, mobilitatea şi echilibrul în mod indirect.
Cel mai adesea, la vîrstnicii care au suferit o cădere, dar şi la cei ce n-au trăit această experienţă, se instalează o teamă de cădere, ceea ce determină o restrîngere a mobilităţii, care paradoxal nu previne, ci favorizează căderea prin pierderea antrenamentului, a siguranţei mişcărilor.
În funcţie de modul în care survin, au fost descrise mai multe variante de cădere, criteriile incluzînd atît secvenţe mecanice ale mişcării, cît şi aspecte etiologice.
Căderea fatală este o realitate, dar, nefiind înregistrată drept cauză de deces, duce la o lipsă a informaţiei epidemiologice. In practică se face eventual o asociere între cădere — deces, numai în prezenţa unui hematom subdural sau a unei fracturi de col femural.
„Drop attacks", prăbuşiri bruşte, căderi care survin fără o cauză evidentă şi care se asociază cu slăbiciune sau paralizii tranzitorii ale membrelor inferioare.
Pierderea echilibrului. Diverşi factori (boli, vîrstă înaintată, medicamente) pot să ducă la pierderea echilibrului prin afectarea unuia sau mai multor segmente ale structurilor care asigură echilibrul.
Împiedicări şi alunecări. Este vorba despre tulburări ale mersului; atât tulburările de echilibru, cît şi cele de mers nu sînt aspecte normale ale îmbătrînirii. Împiedicarea, care este o încetinire în faza de păşire ce are loc prin întîlnirea unui obstacol, iar alunecarea, care este o accelerare a deplasării, apar în cazul păşirii pe suprafeţe lubrefiaţe, lucioase sau cu unghiuri înclinate; ambele sînt evenimente ce pot apărea în mers la orice vârstă şi care se pot solda fie cu cădere, fie cu corecţie. La vîrstnici, ele determină mult mai uşor căderea, corecţia neputîndu-se face, adesea nici ridicarea de la sol, la toate acestea adăugîndu-se şi efecte patologice secundare.
Alte tulburări ale mersului, pe care unii autori le diferenţiază secundare, dar care în practică sînt greu de încadrat într-o variantă sau alta, sunt:
• aşa-zisa împleticeală, care constă dintr-o secvenţă rapidă a mişcării corective a piciorului de sprijin, ce urmează unui eveniment în mers; dacă pasul sau paşii care urmează nu reuşesc să restabilească mersul, subiectul cade;
• clătinarea pe picioare, adică mersul cu paşi nesiguri, de obicei bază de susţinere mare, care poate apărea în cîtjeva circumstanţe: adoptat de subiect, ca urmare a tulburărilor de echilibru, — consecinţă unor disfuncţii cerebeloase vestibulare, vizuale: — ca o corecţie ce urmează unei deplasări în plan lateral; — în fine, ca răspuns la o mişcare bruscă, necontrolată a bazei de susţinere (în acest caz, căderea poate să aibă loc în caz de ineficientă a mecanismelor de corectare;
• în sfîrşit, înclinarea (balansarea), care constă dintr-o mişcare oscilatorie inversă a trunchiului, derivînd din instabilitatea mecanică a corpului.
Ameţeala (vertijul). Tulburările de echilibru sînt exprimate prin următoarele relaţii:
1) subiectul poate să-şi dea seama vizual sau proprioceptiv de existenţa unei mişcări în interior sau în afara sa, verticală sau rotatorie;
2) senzaţia de ncconeordanţă între informaţia vizuală şi proprioceptivă;
3) senzaţia că partea superioară a corpului este diferită de cea inferioară;
4) senzaţia iminenţei căderii.
Lipotimia, care constă în pierderea tranzitorie a cunoştinţei
Pierderea cunoştinţei, în care se include pierderea tranzitorie a cunoştinţei, pierderea tranzitorie a memoriei, pierderea tranzitorie a vederii (înceţoşarea, întunecarea cîmpului vizual).
Vertijul postural, prin care se înţelege senzaţia de ameţeală care survine la schimbarea poziţiei. Acesta trebuie diferenţiat de instabilitatea posturală, în care apar clătinarea pe picioare şi balansarea excesivă la schimbarea poziţiei din şezînd în ortostatism sau datorită hipotensiunii posturale (adesea fenomen independent).
Secvenţa evenimentelor, într-o cădere, are următoarea succesiune:
I. Este iniţiată o mişcare cum ar fi plimbarea sau deplasarea spre un
obiectiv;
II. Este întîlnit un factor neaşteptat, neprevăzut care modifică fires-
cul mişcării;
III. Corpul este dispus sub baza sa de susţinere.
IV. Mecanismele de corectare, de redresare sînt întîrziate sau inefi-
ciente.
În practica asistenţei, medicul trebuie să facă evaluarea clinică a cauzei căderilor. Deoarece căderile fără urmări nu sînt semnalate, medicul trebuie sa întrebe despre ele în consultaţiile de rutină ale vîrstnicilor. Se va proceda la o anamneză detaliată, cercetîndu-se în istoricul bolnavului episoadele de cădere, frecvenţa acestora, dacă au fost urmate de şoc, de pierderea cunoştinţei.
Stabilind ce făcea pacientul în timpul căderii, medicul poate determina dacă a apărut ca rezultat al unei mişcări imprudente, dacă au fost implicaţi factori medicali sau disfuncţii în mecanismul echilibrului.
În practică, în faţa unei căderi la un vîrstnic se pun următoarele probleme, de precizia răspunsurilor obţinute ţinînd eficacitatea terapeu¬tică, prognosticul, prevenirea:
A fost o cădere întîmplătoare, legată ele factori exogeni mecanici, ai ambianţei (împiedicarea, alunecarea, obstacol etc.)?
A fost o cădere legată de factori mecanici ai mediului ambiant, dar la un subiect cu tulburări de mers, cu nesiguranţă a mişcărilor?
Căderea a fost precedată de un vertij, de o scurtă pierdere de cunoştinţă (lipotimie, sincopă), de o indispoziţie?
Cît timp a stat la pămînt? (întrebare importantă privind aprecie¬rea prognosticului).
— Constatările sînt o consecinţă a căderii sau o cauză a acesteia?
— In caz de deces, căderea a determinat decesul sau morbiditatea subiacentă?
De multe ori, răspunsul este foarte greu de dat şi necesită investi¬gaţii clinice şi de laborator minuţioase şi, foarte important, investigarea anamnestică a bolnavului şi, mai ales, a anturajului.
În situaţia în care bolnavul este conştient şi cooperant, el poate re¬lata medicului condiţiile pur mecanice (alunecare, împiedicare) în care a avut loc căderea. Mulţi din subiecţii vîrstnici au tendinţa să atribuie condiţiilor mecanice exogene şi alte cauze şi împrejurări (ameţeală, eclipsă, tulburare de vedere), pe care le ascund dintr-o anumită jenă, din teamă de a nu lua act ca urmare a relatării, de posibilitatea unei situaţii mai severe privind sănătatea lor. Pot relata de asemenea precesiunea căderii prin vertije, tulburări acute de vedere, cefalee intensă, durere puternică precordială sau abdominală, stare de rău, indispoziţie greu de definit, tensiune. Alteori, date utile pot fi obţinute de la martorii aflaţi în anturajul subiectului, care ne pot descrie condiţiile în care a avut loc căderea şi ne pot informa cu privire la pierderea cunoştinţei şi durata acesteia. Importantă este şi investigaţia ecologică, a caracteristicilor mediului ambiant, în care a avut loc accidentul şi care au provocat eventual căderea; aceste caracteristici constituie factorii favorizanţi sau precipitanţi ai căderii şi trebuie totdeauna căutate pentru sugestiile preţioase pe care le pot da privind atît etiologia, cît şi prevenirea.
Examenul clinic înregistrează consecinţele căderii (de natură traumatică, sau/şi neuropsihică în căderile care lezează craniul), ca si patologia asociata favorizînd căderea (boli cardiovasculare, neurologice, oculare, glob vezical etc). Examenul clinic, în cazul unei căderi va cerceta în primul rînd starea funcţiilor vitale (cel mai adesea conservate în cazul căderilor). Constatarea unui focar de bronhopneumonie sau a unei infecţii urinare nu explică în sine căderea, chiar dacă constituie un factor precipitant. Măsurarea tensiunii arteriale.
Se va examina starea diferitelor sisteme, insistîndu-se asupra sistemului osteoarticular, sistemului nervos, ca şi asupra mersului. Dintre examenele paraclinice, înregistrările electrocardiografice, electroencefalografice, glicemia, hemograma sînt cele mai utile. Investigaţia anamnestică ne informează asupra condiţiilor şi secvenţelor căderii: schimbări de poziţie, îndeosebi, cînd se fac cu bruscheţe şi de la clinostatism la ortostatism, efort fizic, condiţii mecanice ale mediului (suprafaţă alunecoasă, mobilier instabil etc), administrarea de medicamente (antihipertensive, tranchilizante, diuretice, laxative, anticoagulante).
Să nu se uite că interogatoriul nu este totdeauna fiabil la bătrîn; el nu semnalează de fiecare dată corect ce medicamente ia, sau ce a luat inainte de cădere; de aceea, se impune un interogatoriu atent, făcut cu discernămînt, luat atît subiectului, cît şi anturajului acestuia. În sfîrşit, investigaţia ecologică poate reţine detalii semnificative ale mediului: fotoliu necorespunzător, carpetă mobilă pe pardoseală, suprafaţă udă, su-srafaţă îngheţată, scări, lumină nefavorabilă etc.
Totdeauna trebuie insistat îndeosebi asupra condiţiilor asociate căderilor, care ţin de subiect şi sînt prezente în etiologia acestora, în funcţie de intensitatea tulburărilor fie ca factor determinant, fie ca factor favorizant, cum sînt: tulburările de mers interesînd sistemul osteoarticular, ca şi cel neurologic, tulburările de percepţie proprioceptivă, vizuală şi auditivă. Va fi acordată atenţie investigării biomecanicii mersului.
Acest plan de examinare va oferi posibilitatea de a diferenţia elementul clinic primordial al căderii (vertij, lipotimie, sincopă, „drop attack", criza convulsivă, hipotensiune ortostatică sau medicamentoasă etc.) şi, deasemenea, cauza determinantă a căderii (infarct miocardic, accident vascular cerebral, criză convulsivă, hipoglicemie etc).
Distincţia dintre factorii endo- şi exogeni aduce o bază de reflecţie suplimentară şi căderea poate fi privită ca o „criză de echilibru" la un individ la care mecanismele de homeostazie fizică si psihică sînt mai fragile (Loevi, 1985).
Circumstanţe de producere. în cauzalitatea multiplă a căderilor, ca urmare a unor stări de boală, de altfel cadrul clinic cel mai important, se desprinde patologia cardiovasculară, cerebro-vasculară, neuro- şi loco-motorie.
Din experienţa clinică se degajează o concluzie importantă, şi anume: foarte rar căderile repetitive au doar o singură cauză, ceea ce face ca sin¬dromul căderii să fie aproape totdeauna plurietiologic, multifactorial. Aceasta impune pentru medicul practician, obligaţia de a identifica toate cauzele, sau cit mai multe, pentru a putea formula conduitele terapeutice şi, în special cele de prevenire; ca urmare, el nu trebuie să se oprească în momentul cînd a descoperit o cauză, chiar dacă aceasta ar putea explica singură căderea. Trebuie căutaţi şi ceilalţi factori etiologici determinanţi sau favorizanţi, pentru că ei urmează, în măsura posibilităţii, să fie eliminaţi, atenuaţi, iar combaterea lor, a tuturor, să fie inclusă în programul terapeutic şi de reabilitare. Entităţile clinice care se află adesea la baza căderilor, în mod determinant şi în asociere, între ele şi cu alţi factori favorizanţi sînt următoarele:
Tulburările de ritm cardiac si de conducere sînt principalele
cauze de ameţeală la vîrstnici diagnosticul se pune usor atunci cînd ele
persistă şi în timpul examinării bolnavaalui , în formele paroxistice diagnosticul punându-se mai greu. Oprirea inimii determină o ameţeală brutală , de tip sincopal, pecînd în tahicardii acest tip de ameţeală survine foarte rar.
O cauză frecventă a tulburărilor de ritm şi conducere o constituie, în primul rînd, infarctul miocardic recent, apoi embolia pulmonară, stenoza mitrală.
Tulburările de ritm cardiac şi de conducere apar şi ca iatrogene (după digitală, beta-blocante, amiodaronă, atropinice).
• Angorul de efort sincopal
• Embolii pulmonare.
• Embolii ale arterelor cerebrale, (boala tromboembolică, tromboza ventriculului stîng, fibrilaţia atrială).
• Ateroscleroza sistemului carotidian (cu declanşare de microem-bolii la mişcări ale coloanei cervicale).
• Valvulopatii (stenoza aortică, insuficienţa aortică, stenoza mitrală).
• Cardiomiopatii obstructive.
• Tratamente cu anticoagulante, favorizînd hemoragii.
• Hipotensiunea ortostatică, cauză frecvent implicată în căderi (spontană, în diabet, varice, simpatectomie). Hipotensiunea ortostatică este frecvent şi iatrogenă (antihipertensive, L-dopa, diuretice, neuroleptice etc.).
• Sindrom pseudobulbar, demenţe. Bolnavii demenţi, cunoscuţi ca avînd un risc crescut de cădere, cad totuşi mai puţin, datorită vigilenţei personalului care-i îngrijeşte.
Crize convulsive în comiţialismul tardiv sau de decubit, în tumori cerebrale şi accidente vasculare cerebrale.
Insuficienţa circulatorie vertebro-bazilară.
Sindroamele vertiginoase acute (de tip Meniere sau vasculare).
Stări de deshidratare, în general ignorate, nediagnosticate. Metabolismul hidroelectrolitic al vîrstnicului este foarte labil, el nu-şi corectează sau nu i se corectează deficitele hidrominerale; şi acestea pot fi iatrogene (diuretice).
• Stări de hipoglicemie aproape totdeauna iatrogene (tratamente cu insulina, hipoglicemiante sulfamidice).
• Anemii, stări de marasm hiponutriţionale.
• Afecţiuni neuro- şi locomotorii (hemipareze şi hemiplegii, artroze ale articulaţiilor membrelor inferioare).
Cînd survine prima dată, căderea. poate fi un semnal pentru existenţa unei boli şi deci, un prilej de identificare a acesteia.
Imediat după cădere, subiectul poate face tentative de ridicare de la sol, după cele nereuşite de redresare în momentul căderii. De cele mai multe ori aceste tentative sînt nereuşite, ca urmare a factorilor cauzali, ca şi ai incapacităţii fizice (forţa musculară scăzută, amiotrofii, redori articulare) de a face faţă unui efort cum este ridicarea, şi a tulburărilor de sensibilitate proprioceptivă, de coordonare a mişcărilor în spaţiu.
În alte cazuri ridicarea nu se poate face fie datorită persistenţei vertijelor, fie a instalării unor tulburări grave — cauze şi, mai ales, consecinţe ale căderii — paralizii, fracturi, comoţii.
Consecinţele căderilor sînt cel mai adesea grave, ample afectînd pla¬nuri multiple, medicale, somatice, psihice, psihologice şi sociale.
Atunci cînd nu sînt fatale, ele anunţă un prognostic, rezervat, care impune măsuri individualizate pentru prevenirea repetării căderii. Pe pian economic costul îngrijirilor este foarte mare.
Importanţa căderilor în medicina geriatrică ţine de amploarea şi complexitatea consecinţelor, ceea ce a determinat şi preocupările amintite ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, care le-a consacrat grupuri de studii şi elaborări de programe de prevenire.
Consecinţele lor au o răsfrîngere largă nu numai asupra vîrstnicilor înşişi, ci şi asupra familiei, anturajului, reţelei de asistenţă, bugetelor.
Mai mult decît incidenţa, gravitatea consecinţelor aduce problema căderilor în prim-planul practicii medicale.
Cele mai importante consecinţe sînt pe plan fizic somatic şi sînt în relaţie directă cu traumatismul.
Deşi fenomenul căderii este încă insuficient studiat (O.M.S. a iniţiat programe de studiu), există totuşi unele date epidemiologice, care informează asupra incidenţei globale, a consecinţelor, a incidenţelor acestora pe categorii de leziuni, a invalidităţii şi a mortalităţii.
Astfel, în statistica lui Gyfe se constată: în 54% din căderi nu au fost semnalate leziuni, în 28% leziunile au fost minore; în rest, morbiditatea a fost severă: fracturi 61,1%, leziuni de părţi moi 11,46%. Fracturile au fost repartizate astfel: 35% membre superioare, 30% membre inferioare, 20% coate, bazin, coloană vertebrală etc. In concluzie, din totalul căderilor studiate, în aproape 18% morbiditatea determinată de cădere a fost importantă.
Fracturile sînt printre cele mai importante consecinţe ale căderilor." Osteoporoza este factorul principal care stă la baza incidenţei crescute a fracturilor postcădere la vîrstnici şi se corelează cu înaintarea în vîrstă.
Majoritatea studiilor europene confirmă o creştere a incidenţei fracturilor de şold, în relaţie cu creşterea duratei medii de viaţă. De altfel, fractura de femur proximal este nu numai cea mai frecventă (1% din totalitatea căderilor care au loc), dar şi cea mai importantă prin gravitate şi evoluţie postcădere.
S-a arătat că printre vîrstnicii ce ating 90 de ani, 32% din femei şi 17% din bărbaţi vor suferi o fractură de şold. Riscul fracturilor de sold creşte exponenţial, dublîndu-se la fiecare 5—6 ani.
În general, cînd survine această fractură, de cele mai multe ori pe vîrstnicul condamnat la imobilizare îl aşteaptă instituţionalizarea.
De altfel, în general, căderea determină anturajul să forţeze instituţionalizarea vîrstnicului încă înainte de a încerca o terapie activă şi de a institui un program de îngrijire şi de prevenire a repetării. Aceasta este una din consecinţele importante pe plan socio-familial.
După o fractură de femur proximal recuperarea este totdeauna incertă, incompletă, costisitoare, atunci cînd nu este vorba de o cădere fatală.
În cazul căderilor soldate cu fracturi de col femural, consecinţele funcţionale sînt importante: imobilizare prelungită, adesea definitivă, pierderea autonomiei, necesitatea unei reeducări pe termen lung, pierderea capacităţii de autoservire. Pe plan pşjhologic,. cele mai importante consecinţe ale căderii apar în cazul fracturii cfe femur, accident grav, care duce la imobilizare . Astfel, nu întîrzie să apară anxietatea, teama de a nu cădea clin nou, care duce la o imobilizare, chiar atunci cînd mişcările şi chiar mersul au redevenit posibile. Bolnavul se izolează social, asistăm la o închidere în sine şi la pierderea legăturilor cu societatea, reacţia familiei în acest caz fiind, din păcate, de cele mai multe ori nu încurajarea, imboldul la mobilizare şi reintegrarea în mediu, ci internarea în spital.
Handicapul fizic, handicapul psihologic contribuie la precipitarea unor tulburări psihice si la dezangajarea psihosocială.
În alte cazuri, cînd imobilizarea se prelungeşte şi starea organismului este precară, apar complicaţiile sindromului de imobilizare şi anume patologia de decubit (escarele, afecţiunile bronhopulmonare, alteori insuficienţa renală). În multe cazuri, la vîrste înaintate, fractura de col femural este un început al sfîrşitului, cu toate măsurile care se iau.
După fractura de şold, în ordinea frecvenţei survin fractura de anţebraţ de humerus proximal, de pelvis; fracturile încheieturii mîinii sînt favorizate de pierderea reflexului de apărare la cădere, pierdere care apare după 70 de ani.
De subliniat că frecvenţa şi gravitatea fracturilor nu este neapărat în relaţie cu violenţa impactului căderii, ci, mai ales, cu gradul de osteoproză a subiectului, care, la rîndul ei este în relaţie direct proporţională cu vîrsta înaintată.
In afara fracturilor apar şi alte leziuni mai ales ale părţilor moi şi traume ale sistemului nervos, de tipul traumatismelor craniene, al comoţiilor cerebrale; aceste efecte pot fi asociate.
S-a constatat că la cei decedaţi după căderi repetate, acestea au devenit mai frecvente anterior decesului (căderi premonitorii).
Consecinţele postcădere pe termen mediu şi lung, sînt importante, uneori putînd afecta prognosticul vital. In cazurile de infarct miocardic, accident vascular, tulburare de ritm sau de conducere, starea postcădere şi prognosticul sînt condiţionate de severitatea evolutivă a acestor boli, la aceasta, adăugîndu-se eventualele consecinţe directe ale căderii: fracturi diverse, leziuni ale părţilor moi.
Consecinţe psihosociale. Privind implicaţiile psihologice ale căderii se poate afirma că, în unele cazuri, acestea sînt mai grele în consecinţe decît boala cauzală sau leziunile traumatice care le urmează.
Medicul practician va trebui să ţină totdeauna seama şi în acest caz, de aspectele psihologice şi psihosociale, în general strîns intricate în prac¬tica geriatrică cu cele bio-medicale.
P. Kuntzmann (1986) apreciază că repercusiunile psihologice ale căderilor sînt subevaluate în practica cotidiană, ca şi cauzele favorizante de natură psihologică, factorii de gravitate psihologică, prognosticul funcţional şi vital.
Căderea constituie pentru vîrstnic un eveniment grav; atît pentru el, cît şi pentru anturajul acestuia. Pentru el poate să apară ca un semnal privind incertitudinea viitorului apropiat; este un semn că trebuie să-şi reordoneze modul de viaţă într-un perimetru mai limitat şi, de asemenea un semn că mai are de trăit puţin.
Conştientizarea acestei perspective îi strecoară o teamă permanentă, îndeosebi pentru o nouă cădere şi o teamă de moarte.
Anxietatea îşi pune pecetea petoată existenţa sa: îşi reduce mobilitatea, activitatea, iniţiativele vîrstnicului se repliază asupra lui însuşi, se dezangajează social. Se constituie adesea o veritabilă stare nevrotică. care a şi fost denumită „boala căderilor", a cărei evoluţie se face independent de patologia cauzală (Kuntzmann).
Răsunetul acestui eveniment se manifestă şi la nivelul anturajului, al familiei. Perspectiva unei recidive imprevizibile, care le va perturba modul de viaţă, activitatea, îi determină pe membrii familiei, pe copii, să opteze pentru instituţionalizarea vîrstnicului. Efectul acesteia este mai mult în defavoarea bătrînului decît în favoarea sa.
Presiunea familiei pentru instituţionalizare apare nu atît ca o asigurare contra căderilor şi consecinţelor acestora, cît ca un transter de responsabilitate (desigur nemărturisit, nerecunoscut). El pătrunde într-un sistem unde nu mai este stăpîn, independent; pierderea autonomiei şi a independenţei constituie punctul de plecare al unei dezangajări sociale.
În termeni psihosociologici s-a descris şi o patologie legată de anturaj, aşa-zisele „chutes-appels" ale bătrînului care încearcă, în felul acesta, să-şi mobilizeze familia, resursele afective ale acesteia pentru o grijă şi atenţie mai susţinute.
Şi mai dramatice sînt consecinţele psihosociale în cazul bătrînilor trăind singuri.
Subiectul care cade în locuinţa sa, constată, pentru prima oară, cu anxietate extremă, că nu se mai poate ridica cu propriile forţe. El se epuizează în eforturile făcute pentru a-şi semnala situaţia şi suportă suferinţa care decurge din inconfortul poziţiei şi, eventual, instalarea patologiei secundare căderii.
Oricare ar fi ieşirea din această situaţie, durata aşteptării, calităţile celor ce intervin şi, de asemenea, îngrijirile medicale, subiectul a înregistrat un stres major, a traversat o experienţă existenţială crucială, care îl pot pune sub semnul unor întrebări fundamentale:
• este momentul pierderii definitive a unora din atributele esenţiale ale individului, a autonomiei?
• nu mai dispune de capacităţile necesare de a-şi controla, de a-şi stăpîni corpul?
Acestor întrebări li se adaugă perspectiva de a sfîrşi singuri, fără îngrijiri, în apogeul unei solitudini şi pradă sentimentelor de abandonare.
Căderile sînt posibile şi în spital, la bolnavii vîrstnici, cu deosebi re, în unităţile cu internare pe termen lung.
Legat de aceasta este de remarcat reacţia familiei care atribuie căderile neglijenţei personalului, ignorînd cauzele reale; alteori, în frecvente cazuri leziunile postcădere (contuzii, echimoze etc.). sînt atribuite molestării de către personalul de îngrijire, mai ales în cazul bolnavilor cu tulburări psihice.
S-a remarcat, totuşi, că bolnavii cu demenţe, cunoscuţi ca avînd un risc crescut de cădere, cad mai puţin datorită vigilenţei personalului care îi îngrijeşte şi le supraveghează comportamentul psihic. Ei sînt subiecţi în supraveghere, într-o situaţie diferită de cei care trăiesc singuri la domiciliul lor.
Dacă patologia cauzală a căderilor este asemănătoare, în spital factorii ambianţi sînt mai ales, suprafeţele pardoselii ude şi alunecoase din băi şi toalete.
Prevenirea căderilor. Măsurile profilactice capătă o importanţă ma¬joră, ţinînd scama de consecinţele căderilor în plan medical (riscul complicaţiilor, angajarea prognosticului vital), medical-econo.mic (costurile ridicate ale îngrijirilor), psihologic şi social (angajarea prognosticului funcţional, imobilizarea, depresia, dezinserţia socio-familială, instituţionalizarea).
Prima măsură în cadrul profilaxiei este evaluarea factorilor de risc. Intr-o analiză epidemiológica a căderilor Perry identifică factorii asociaţi cu un risc crescut de cădere:
• factori care ţin de subiect: vîrsta înaintată, sexul feminin, persoane trăind singure. Patologia determinantă a căderilor impune o tratare corectă, o supraveghere mai susţinută şi o avertizare a subiectului şi anturajului privind riscul căderilor;
• factori exteriori extrinseci subiectului: iatrogenia medicamentoasă. Eliminarea factorilor iatrogenici, care ţin de medicaţia recunoscută ca favorizînd căderile — psihotropele, diureticele, vasodilatatoarele, antihi-pertensivele vor fi reduse la doze minime, eficace, adaptîndu-se de două ori posologia: o dată la vîrstă (în general, bătrînul necesită doze de circa o treime din doza adultului) şi o dată la riscul individual al persoanei în cauză, ţinînd seama de datele biologice ale acestuia. Se va lua în consideraţie, de asemenea, riscul de interacţiune şi de hipersensibilizare individuală;
factorii ecologici, condiţiile ambientale la domiciliu sau în afara acestuia, în spital, sînt de asemenea factori de risc importanţi din grupa celor extrinseci. Se vor identifica cele mai importante spaţii din încăperi "care pot determina căderi sau se pot asocia altor factori de cădere: suprafaţa pardoselii (să nu fie alunecoasă), marginile covoarelor să fie întoarse înăuntru, dacă nu este posibilă mochetarea completă a încăperilor, mochetele să fie fixate; pardoseala din baie să fie acoperită cu suprafeţe antiderapante, covoare din material sintetic, nealunecoase; să existe bare de sprijin. Iluminarea să fie corespunzătoare, mai ales pe scări şi căile de acces, întrerupătoarele să fie fixate la îndemînă, firul de telefon să fie fixat pe perete; evitarea mobilierului necorespunzător (pe rotile, colţuros, fotolii prea înalte sau prea joase, prea moi, fără sprijin pe coate). O atenţie deosebită se va acorda scărilor; în afara iluminării, acestea vor fi prevăzute cu balustrade (mină curentă) şi ultima treaptă va fi vopsită într-o culoare diferită, vizibilă. Nu lipsită de importanţă este verificarea încălţămintei; aceasta trebuie să fie adaptată dimensiunilor piciorului, nici prea strimtă, nici prea largă, cu suprafaţa tălpilor netedă, dar nealune-coasă.
Toate aceste măsuri vor fi luate prin vizite ale medicului practician la domiciliu, unde va da indicaţiile necesare şi va instrui vîrstnicii şi anturajul acestora. Toate aceste aspecte, deşi par simple, importanţa lor este foarte mare, pentru că ele pot elimina unul din factorii etiologici decisivi, factorul ecologic sau, cum i se mai spune, hazardul ambiental.
Tot în cadrul factorilor extrinseci trebuie inclus şi un factor sezonier: iarna, pentru ţările în care acest anotimp determină apariţia zăpezii şi a îngheţului. Alunecărilor pe gheaţă, vîrstnicii le plătesc în fiecare iarnă un greu tribut: căderi şi traumatisme consecutive, soldate cel mai adesea cu fracturi, ceea ce face ca morbiditatea prin această cauză să înregistreze vîrfuri sezoniere.
Aceeaşi grijă în depistarea factorilor ambientali şi eliminarea sau atenuarea riscurilor legate de aceştia, trebuie manifestată şi în spital şi în instituţiile de ocrotire. Vor fi identificate podelele alunecoase, lipsa covoarelor antiderapante în băi şi duşuri, covoare rău fixate, paturi prea înalte, lumină insuficientă; se vor face amenajări de tipul „mîinii curente" şi alte elemente de facilitare, care să integreze capacitatea funcţională a vîrstnicului, permiţîndu-i accesul la viaţa socială. Se va controla totdeauna purtarea ochelarilor potriviţi, adaptaţi.
O altă măsură profilactică eficace o constituie educarea persoanelor şi a anturajului, privind riscul căderii, aceasta fiind un aspect foarte important.
Toate aspectele menţionate vor face parte din demersul educativ. Nu se va greşi impunîndu-se subiecţilor vîrstnici limitarea mişcărilor şi activităţii, pentru că efectul acesteia va fi invers, va favoriza căderile prin pierderea siguranţei în mers, pierderea forţei musculare, adîncirea anxietăţii. Dimpotrivă, va fi promovat un regim de activitate adaptat vîrstei şi stării biologice a subiectului, cu menţiuni privind cunoaşterea şi evitarea factorilor de risc ambientali, un regim de prudenţă şi atenţie mai riguros. Sînt situaţii de vîrstnici care îşi supraevaluează capacităţile şi, în acest caz, se va interveni pentru schimbarea comportamentului riscant şi a motivaţiei sociale.
În spital, în instituţia de ocrotire, va fi instruit corespunzător personalul de îngrijire, în a cărui pregătire se vor include obligatoriu toate problemele legate de fenomenul căderii, cu accent special pe prevenire.
În cazul cînd căderea a avut loct se va institui de urgenţă profilaxia complicaţiilor imediate şi tardive, cu deosebire combaterea sindromului de imobilizare prin remobilizare precoce, exerciţii de echilibru, utilizarea bastonului sau a cadranului de mers, încălţăminte corespunzătoare şi folosirea ochelarilor indicaţi.
În caz de instalare a imobilităţii,; se va institui un „program de prevenire a patologiei de decubit".
Concomitent, se va institui psihoterapia susţinută, întreţinerea unei atmosfere de încredere şi optimism. Vîrstnicii care au căzut vor fi încurajaţi să revină la activitatea lor zilnică cît mai rapid.
În paralel, cu toate aceste măsuri, se începe programul de reabilitare care are drept scop redobîndirea autonomiei subiectului, reintegrarea sa socială.
Din păcate, după cădere şi după ce eventual au fost depăşite situaţiile cu risc vital, se acordă mai puţină importanţă subiectului, în sensul restabilirii controlului conştient şi inconştient, redobîndirea echilibrului, a încrederii în forţele proprii, bolnavul rămînînd imobilizat, un infirm, venind să îngroaşe rîndurile irecuperabililor, devenind un balast pentru familie sau pentru instituţia de ocrotire.
Cheia reabilitării o constituie programele de exerciţii individualizate, aplicate stăruitor sub control medical.
Există ispita de a folosi în mod exagerat şi prelungit în timp accesoriile de susţinere, cadrul de deplasare, bastonul, cîrjile, dar această conduită nu permite implantarea senzorială corectă şi nu duce la restabilirea echilibrului; atunci cînd sînt necesare, acestea vor fi ajustate ca dimensiuni în funcţie de caracteristicile pacientului, care va fi instruit pentru utilizarea lor corectă şi, în orice caz, se va avea grijă ca pacientul „să nu fie uitat" în această situaţie de dependenţă de accesorii, care trebuie să fie suspendate imediat ce este posibil.
Pentru cei imobilizaţi în pat sau în fotoliu, ridicarea se va face cît mai repede posibil, existînd riscul instalării unui sindrom de imobilizare adesea ireversibil. După ridicare se vor face exerciţii de mers, apoi exerciţii mai complexe ca: urcatul şi coborîtul scărilor, mers pe teren accidentat .persoanele specializate în acest stadiu vor face vizite acasă săptămînal, pentru facilitatea revenirii la activitatea zilnică şi grăbirea reinserţiei socio-familiale.
În concluzie, căderile vîrstnicului constituie un capitol important, major, al asistenţei geriatrice. Medicul practician trebuie să fie bine familiarizat cu complexitatea aspectelor acestui serios şi frecvent accident al vîrstnicului. În lipsa unor cunoştinţe suficiente, corespunzătoare, el nu va putea interveni şi nici în tratamentul consecinţelor.