SINDROMUL DE IMOBILIZARE
Ana Aslan
Un tablou clinic complex caracteristic vîrstnicului, cu care medicul practician este confruntat din ce în ce mai mult atit în asistenţa spitalicească, cit şi în teritoriu, în asistenţa de familie, este sindromul de imo bilizare al vîrstnicului.
Dar nu numai incidenţa în creştere a acestei realităţi clinice o face actuală sub raportul cunoaşterii, prevenirii şi combaterii, ci şi implicaţiile ei medicale, economice (creşteri ale costului pentru asistenţă şi îngrijiri), psihologice, familiale, legate de problemele complexe pe care le pune un bolnav vârstnic imobilizat atit în spital, cît şi în familie.
Pe de altă parte se cuvine subliniată condiţionarea sa etiologică complexă, care are şi o 'importantă componentă iatrogenă, ceea ce sugerează cel puţin o modalitate certă, eficace de prevenire: înlăturarea factorilor iatrogeni.
A cunoaşte mecanismele de instalare a sindromului, metodele de prevenire şi terapeutica înseamnă a combate cu eficienţă această entitate clinică, cu a cărei frecvenţă în creştere se confruntă astăzi medicul practician.
Determinismul sindromului este complex, incluzînd circumstanţe etiologice multiple în raport pe de o parte cu polipatologia vîrstnicului, pe de alta cu caracteristicile procesului de involuţie — modificările psihologice, tendinţa la depresie, scăderea forţelor fizice, a tonusului vital etc., la care se adaugă conduita personalului neavizat, ori care neglijează sau ignoră potenţialul de gravitate al sindromului. Privind conduita amintită se poate afirma că, în cele mai multe cazuri, aceasta este nediferenţiată, neadaptată vîrstei, ducînd la adîncirea imobilizării. La aceasta se adaugă şi o sedare excesivă, nu totdeauna necesară şi, cel mai adesea, justificată doar de comoditatea personalului atunci cînd, de pildă, bătrânul face mici crize de adaptare la schimbarea mediului — domiciliu-spital, spital-alt spital etc.
De altfel, experienţa arată că în momentul instalării sindromului de imobilizare familia încearcă să instituţionalizeze vîrstnicul, cel mai adesea ca urmare a refuzului spitalului de boli acute, în spitale de cronici cămine-spital; la fel, apariţia imobilizării la un bolnav spitalizat nu determină, de cele mai multe ori, cum ar fi şi firesc, instituirea unei conduite active de reabilitare, ci o anumită grabă la transferarea bolnavu către o altă unitate, sau externarea.
Desigur, această conduită nu poate fi justificată medical-umanp decît după ce s-a obţinut;am răspuns negativ la încercările terapetu şi cu condiţia ca sindromul să fie cunoscut, şkîn toate cazurile cu u de imobilizare să fie aplicate corect măsurile preventive şi, în continuare tratamentul corespunzător; pentru că aceste trei condiţii asigură rezultate bune în 40% din cazuri în statisticile străine şi într-o treime cazuri în experienţa noastră.
Se disting deci factori etiologici favorizarăţi şi factori determinA în realitate intricaţi strîns, în proporţii şi cu ponderi variabile de la la caz.
I. Factorii favorizanţi:
• 1) vîrsta: cu cit vîrsta este mai înaintată, cu atît subiectul este a expus ca, o dată cu o îmbolnăvire sau alta, să iacă un sindrom de imobilizare, adică o complicaţie de temut nu atît prin afectarea prognosticului vital imediat, cît mai ales prin perspectiva evoluţiei ulterioare, generatoare de alte complicaţii si a dificultăţilor de îngrijire. O latură importantă a factorului vîrsta, care favorizează imobilizarea, este declinul senzorial;
• 2) terenul: cu referire îndeosebi la tipologia neuropsihică, subiectii anxioşi, depresivi, cei predispuşi la îmbolnăviri psihosomatice fiind mai expuşi să facă un sindrom de imobilizare.
• 3) conduita anturajului familial, social, de îngrijire medicală, poate constitui un factor favorizant, dar tot atît de bine, în anumite situaţii această conduită poate deveni chiar factor determinant.
Acest factor de natură psihosocială are, în ciuda aparenţelor, o pondere deosebit de importantă; de aceea se cuvine să stăruim mai mult,asupra conţinutului acestuia. Retragerea din activitatea profesională pierderea responsabilităţilor, pierderea de roluri şi statute, necoropensate de angajarea pe alte direcţii de activitate, subminează terenul predispunînd la regresiune intelectuală, fizică şi psihică. Dacă anturajul subiectului în cauză adoptă în locul conduitei fireşti de respect şi integrare fie o conduită de respingere, fie una de hiperprotocţie, se ajunge la acelaşi rezultat, creîndu-se premisele viitoarei imobilizări. Prima variantă de conduită predispune la închiderea în sine, descurajare, negativism, refuzul oricărei activităţi, cealaltă suprimă iniţiativa, limitează activitatea, schimbă subiectul în obiect general, ambele variante enumerate în cadrul acestui factor de natură psihosocială acţionează în defavorabil asupra individului în cauză prin intermediul „subsolicitării”, factor în general ignorat, deşi de fapt cel mai adesea mai nociv decît mult incriminata suprasolicitare. Spre a conchide, subliniem că conduită firească, corectă trebuie să stimuleze continuu activismul restant, al vîrstnicului, întreţinând prin aceasta tonusul vital, condiţie esenţială a prevenirii imobilizării.
II. Factorii determinanţi
• afecţiunile grave severe, invalidante, care impun^imobilizări de lungă durată: accidentele vasculare cerebrale şi cardiace, fracturile, intervenţiile chirurgicale în primul rînd, apoi în ordine descrescîndă tulburările respiratorii, crizele psihice, alterările stării generale în urma unei boii intercurente, situaţii care la adult nu sînt urmate de imobilizare, la vîrstnic însă sînt însoţite de un risc mare de complicare cu un sindrom de imobilizare. Sînt condiţiile specifice, cunoscute în geriatrie ca realizînd tabloul: „imobilizarea prelungită la pat a bătrînului".
În multe din aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare ar fi putut fi evitată dacă după perioada de reanimare, imobilizarea la pat nu ar fi fost perpetuată de comoditatea şi anxietatea bolnavului pe de o parte şi de neglijenţa sau neavizarea personalului pe de alta; dar/"din păcate, în foarte multe cazuri din cauzele amintite imobilizarea este prelungită cu mult peste necesităţi, nocivitatea acestei conduite fiind ignorată. Şe trece astfel cu uşurinţă spre invaliditate. Acesta este de fapt „momentul evolutiv critic", care nu trebuie trecut cu vederea; trecerea de la imobilizarea de necesitate la invaliditate, este în aceste cazuri iatrogenă.
• O atenţie deosebită trebuie acordată afecţiunilor psihice, cu atit mai mult cu cit integritatea somatică nu explică şi nu justifică imobilizarea; este vorba, mai ales, de stări variate de depresie cu apatoabulie, negativism (însoţite de mobilitate spontană foarte redusă), care, netratate corect, sau tratate fără să se ţină seama de prelungirea excesivă a imobilizării, se complică relativ repede cu un sindrom de imobilizare, în care evoluţia spre deteriorare este rapidă, bolnavul devenind repede caşectic (prin denutriţie şi deshidratare), incontinent şl confuz.
• Tot o circumstanţă psihică este imobilizarea pe care şi-o impun unii subiecţi, care nu au motive organice somatice (examenul neurologic este normal), din teama exagerată pe care le-a provocat-o o criză, episodică, integral reversibilă, de vertije benigne, un atac ischemic tranzitoriu (şi acesta reversibil), o cădere soldată cu o leziune osteo-articulară fără gravitate şi fără urmări (contuzie, entorsă). Dacă nu se intervine energic, clar şi cu tact şi răbdare, acest „fals. sindrom de imobilizare" autoimpus, în cazul unui subiect anxios, evoluţia poate duce spre „organizarea" imobilizării şi deci, spre o invaliditate greu de reabilitat.
• Un sindrom de imobilizare de natură iatrogenă poate fi indus de
tratarea incorectă, a unor stări de agitaţie psihomotorie reversibile, de scurtă durată, care apar la unii vîrstnici, ca urmare a unor stări conflictuale în familie şi, mai ales, legat de schimbarea bruscă a mediului (internare în spital, în cămin-spital, transferuri nepregătite psihologic, pe care bolnavul le înregistrează ca intenţii ale unităţii de a se debarasa de el, nemai fiind nimic de făcut),aşa-zisul „sindrom de inadaptare" , „criză confuzională de internare", expresie a incapacităţii sau insuficienţei de adaptare a vîrstnicuîui. Această stare episodică, reactivă şi reversibilă în interval de ore — zile, este etichetată cu uşurinţă drept «temenţă, psihoză gravă şi se iniţiază un tratament tranchilizant energic, neindicat în aceste cazuri, care induce o imobilizare, cel mai adesea greu reversibilă, definitivă, care se complică repede cu permanentizarea stării confuzionale, incontinenţă şi escure.
Conduita corectă în asemenea stări este pregătirea prin tratament psihologic a schimbării de mediu: tactul, răbdarea, atitudinea apropiată a anturajului familial şi medical sînt adesea suficiente. Cînd nu sînt îndeajuns, pot fi adăugate mici doze de tranchilizante uşoare.
• În sfîrşit, şi unele afecţiuni benigne, cu evoluţie scurtă, unele boli
acute intercurente, care se remit, simple indispoziţii, pot sta la baza in-
stalării unui sindrom de imobilizare. Bolnavul se refugiază în boală, nu
vrea să se ridice imediat ce episodul acut, intercurent, indispoziţia au
trecut şi pe urmă, dacă imobilizarea s-a prelungit, nu mai poate să se ri-
dice, deoarece falsa imobilizare a devenit reală, prin somatizare.
Indiferent de cauzalitate, sindromul de imobilizare odată constituit, are o simptomatologie şi o evoluţie bine determinate, cu nuanţe de intensitate şi gravitate a simptomelor, precum şi cu nuanţe prognostice legate de particularităţile individuale ale cazului.
Cadrul clinic-evolutiv circumscrie trăsătura caracteristică esenţială: trecerea rapidă de la imopilizare la invaliditate şi, trei grupe de simptome — a) psihice, b) somatice- c) metabolice.
Se apreciază că intervalul de timp de la debutul imobilizării la invaliditate este în medie de 5,5 luni, cu limite extreme între 10 zile şi 2 ani. Anturajul neavizat contribuie la „fixarea" pe pat a bolnavului, pentru că, de obicei, se mulţumeşte cu aplicarea unei terapii exclusiv farmacologice.
1) — Simptome psihice: evident, nu este vorba de simptomele psihice care duc la sindromul de imobilizare, ci de cele generate de acesta. Cele mai frecvente sînt: anxietatea, depresia, şi, mai ales, dezorientarea. Alteori, nota psihică a sindromului este dată de dependenţa-regresivă, infantilă, dezinteres,, apragmatism, mutism, negativism, jplîns, insomnie sau opoziţie, recriminare, stare revendicativă.
2) — Simptome somatice: un simptom important care se instalează rapid şi progresează, adîncind invaliditatea este amiotrofia; limitarea mişcărilor active este urmată de limitarea mobilizării pasive, ca urmare a instalării de retracţii musculare, şi redori articulare, ceea ce duce la organizarea deficitului funcţional. Sindromul devine „dureros", se instalează frica şi rezistenţa la mişcări, ceea ce limitează la maximum mişcările şi consolidează imobilizarea şi evoluţia spre invaliditate. Redutabile sînt leziunile cutanate generate de imobilizare, ulcerele de presiune (de-cubit, escare), pentru că agravează prognosticul şi pun probleme de îngrijire şi terapie, adesea de nedepăşit; acestea apar la început sub forma „plăcii eritematoase", care evoluează rapid spre ulceraţia caracteristică do tip escara. Se dezvoltă şi alte perturbări, cum sînt: diminuarea peristaltismului intestinal, îngreunarea mişcărilor respiratorii, tulburări, urinare, tulburări circulatorii, care generează cu multă probabilitate embolii pulmonare tăcute, depistate frecvent la cazurile necropsiate; concomitent, bolnavii devin foarte susceptibili la contractarea de infecţii pulmonare şi urinare.
- 3) Semne metabolice: imobilizarea induce multiple perturbări metabolice printre care: deminer alizar ea osoasă şi osteoporoza consecutivă, negativarea raportului azotat, precipitarea calculilor urinari.
Au fost propuse cîteva clasificări clinice ale sindromului, urmînd cauzele determinante, particularităţile clinic-evolutive în mediu spitalicesc, în unităţi medicale sau sociale (azile), în mediu familial, dar clasificarea clinică cea mai utilă din punct de vedere practic este cea care foloseşte drept criteriu gradul evolutiv de gravitate. Astfel, forma „uşoară", în care conduita activizaută, de stimulare a mişcării, de îndemn (însoţit de ajutor) la ortostatism şi deplasări uşoare de cîţiva paşi, sînt indispensabile şi suficiente pentru eliminarea „momentului critic evolutiv" amintit. Apoi forma „medie", în care măsurile enumerate anterior sînt insuficiente şi în care se impune formularea şi aplicarea cu consecvenţă a unui riguros program de recuperare, incluzînd pe lîngă nursing proceduri ca masajul, alternarea decubitului cu menţinerea în fotoliu, kineziterapie, fizioterapie. în sfîrşit, forma „gravă", cu invaliditate constituită, imobilizare la pat şi celelalte elemente de gravitate, escare, incontinenţă, re-tracţii, dezorientare temporală şi spaţială. în această formă, terapia recuperatoare este în general ineficace, deşi sînt autori care comunică rezultate bune în 15 % din cazuri.
Evoluţia spontană a sindromului de imobilizare nu se face niciodată spre vindecare; ba mai mult, o îngrijire „doar" corectă, adică un nursing convenţional, obţine în cel mai bun caz evitarea complicaţiilor infecţioase, vindecă eventual leziunile cutanate şi prelungeşte supravieţuirea imobilizatului pentru luni. sau ani. în observaţiile noastre există cazuri de ge-rosindroame de imobilizare constituite, ireversibile, care supravieţuiesc de 3 — 4 ani şi, uneori, chiar mai mult.
Tratamentul este preventiv şi curativ.
I. Tratamentul preventiv este esenţial şi .aplicat cu.răbdare şi, siste¬matic, duce, în cele mai multe cazuri, la evitarea invalidităţii prin imo¬bilizare la pat prelungită.
Procedurile care compun terapia preventivă sînt axate pe necesitatea de conservare a activităţii cotidiene, pe stimularea unei autonomii, cel puţin pentru gestica habitúala. Există, în acest scop, o kineziterapie şi o ergoterapie de susţinere, specifice asistenţei şi îngrijirii pacienţilor vîrstnici, care nu fac parte din arsenalul terapeutic obişnuit al spitalelor ge¬nerale de boli acute, ceea ce este explicabil, dar din păcate, nici din or¬ganizarea actuală a serviciilor de profil (unităţi geriatrice, spitale de cro¬nici, cămine-spital'Şi cămine de bătrîni); tratamentul preventiv cuprinde următoarele direcţii:
— tratamentul bolii cauzale, iniţiat de urgenţă şi continuat energic în scopul depăşirii cît mai grabnice a fazei de decubit obligatoriu. încă din perioada de aplicare a terapiei intensive de reanimare trebuie înce¬pute masajul şi mobilizarea pasivă, cel puţin ale membrelor. în stările grave, subcomatoase şi eomatoase, se va aplica un program de rotaţie pe¬riodică, în vederea schimbării de poziţie pentru limitarea presiunii decu-bitogene, la fiecare 3 ore; decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral;
— cînd bolnavul devine conştient, este cooperant şi se poate mişca, se trece la ceea ce unii autori numesc, oarecum impropriu, ergoterapia de juncţie, în realitate îndemnarea bolnavului şi sprijinirea acestuia pen¬tru a trece la efectuarea gesturilor cotidiene; toaleta, alimentarea, apoi trecerea la fotoliu pentru perioade, la început mai scurte, apoi mai lungi. Se va evita prelungirea servirii mesei la pat, trecîndu-se pe cît posibil la servirea mesei stînd în fotoliu şi apoi, dacă este posibil, la sala de mese; aceasta combate instalarea pasivităţii. De obicei, această conduită nu se aplică şi ceea ce se face, deşi intenţia este în interesul bolnavului, în realitate „fixează" bolnavul la pat, invitîndu-1 la pasivitate prin subsolicitare iatrogenă.
În spital, sindromul de imobilizare a vîrstnicului este nu atît o fa¬talitate, cum tinde în general personalul medical să-1 considere, cît un tip de „hospitalism" particular vîrstnicului, întreţinut şi adîncit iatrogen. O măsură simplă, dar deosebit de eficace în ciuda simplităţii ei, este ne¬cesitatea purtării unui dialog continuu cu bătrînul bolnav; este situaţia în care a-i vorbi mult, cu o rostire răspicată, repetînd ceea ce nu înţelege sau nu aude bine, adăugind comunicării verbale o mimică cît mai ex¬presivă, înseamnă eficacitate terapeutică, în sensul recuperării complexe la care ne referim. Diferenţa dintre modul în care vorbim cu adultul şi bătrînul este, dacă folosim o comparaţie ce ni se pare sugestivă, diferenţa dintre vorbirea unui actor de teatru (mai amplă, mai expresivă, mai in¬tensă) şi a unuia de; film (mai puţin teatrală, mai aproape sau identifi¬cabilă cu vorbirea obişnuită). Iatrogenismul dialogului care este purtat în general cu bolnavul vîrstnic, vine dinspre faptul că i se vorbeşte ca unui adult care are o integritate sensorială, aude bine şi înţelege repede; bătrînului i se vorbeşte în grabă şi puţin, fără să se controleze dacă a înţeles, nu este ascultat cu răbdare, pentru că uneori îşi găseşte mai greu cuvintele, este declarat repede „confuz" sau „necooperant", ceea ce îi adînceşte izolarea, regresiunea şi consecutiv, slăbirea tonusului vital.
Nu numai că medicul şi celălalt personal de îngrijire a pacientului vîrstnic trebuie să-şi elaboreze o altă conduită în actul medical, dar tre¬buie să educe familia să aibă acelaşi comportament, aceiaşi conduită în cazul îngrijirii bătrînului în mediu familial. Aici sînt posibile, cum am arătat anterior, în dauna unei conduite echilibrate, benefice pentru bol¬nav, fie hiperprotecţia, fie respingerea, ambele atitudini defavorabile acestuia. în sfîrşit, în' unităţile medico-sociale, în cămine, imobilizarea este în general considerată ca inevitabilă şi nu se încearcă prevenirea şi combaterea ei;
— cînd faza acută este lungă sau boala a survenit pe un teren deo¬sebit, la un subiect deprimat, echipa de asistenţă şi îngrijire trebuie să apeleze, alături de kineziterapie şi ergoterapie, şi la psihoterapie susţi¬nută şi sistematică, prestată de un psihiatru sau psiholog cu experienţă Sn geropsihologie.
II. Tratamentul curativ se aplică cel mai bine în unităţile speciali¬zate (servicii de cronici, convalescenţi sau după boli acute, recuperare, geriatrie), care au condiţiile necesare să aplice această dificilă terapie recuperativa:
— reeducarea urmăreşte redobîndirea posibilităţilor psihomotorii care să ofere bolnavului o autonomie, fie ea şi parţială, posibilităţi de autoservire; spaţiul nu permite detalierea reeducării geriatrice, care se deosebeşte de reeducarea adultului handicapat.
Menţionăm că ea necesită din partea echipei terapeutice un efort fizic mai mare, că trebuie să prevină printr-o dozare potrivită şi individualizată, riscurile de hipotensiune ortostatică, accidentele cardiace la efort, fracturile;
— reabilitarea urmăreşte reintegrarea bolnavului recuperat biologic, motor, psihologic într-o viaţă activă, potrivit posibilităţilor de care dispune; mijloacele se diversifică, intră în joc metodele socioterapeutice, aşa cum au fost edificate de psihiatri, cu adaptările necesare impuse de profilul geriatrie al pacienţilor. Beneficiile ergoterapie! organizată pe compartimente variate sînt deosebit de preţioase prin solicitarea complexă, motorie, senzorială, psihointelectuală, socială pe care o impune subiectului;
- tratamentul medicamentos şi alimentar ietetic are indicaţiigenerale şi speciale pentru fiecare bolnav, legat de starea generală, poli-patologia, gradul aşa-zisei „uzuri" de vîrstă (cronodistrofie, abiotrofie). Se urmăreşte combaterea denutriţiei prin aport de proteine, vitamine, lichide, anabolizante, corectarea celorlalte tulburări metabolice (calciu), controlul infecţiilor (urinare îndeosebi), corectarea eventualelor tulburări hematologice (anemii, tendinţă la stări de hipercoagulabilitate etc.), psi-hoenergizante, activatoare ale metabolismului celulei nervoase (pirace-tam), evident de la caz la caz.
Adoptînd o „conduită terapeutică activizatoare — reabilitantă" şi nu o „conduită imobilizantă iatrogenă", putem spera în combaterea acestei entităţi clinice, adusă în prim-planul practicii asistenţei medicale de creşterea duratei medii de viaţă.
În acest fel, reabilitarea totală - a unui gerosindrom de imobilizare constituit, fără leziuni viscerale majore, poate fi sperată în primele 3—4 luni de la instalarea sindromului.