PERSOANE
CU RISC CRESCUT DE ÎMBOLNĂVIRE
1.
Persoane cu diabet zaharat: se fac teste pentru determinarea
bacteriuriei,
eventual proteinuriei și
glicozuriei.
2.
Persoane cu istoric familial de diabet zaharat (rude de gradul intii
sau doi), cu obezitate, cu istoric de diabet zaharat gestational: la
3 sau la 5 ani testul glucozei a
jeun.
3.
Persoane cu istoric personal de boala inflamatorie intestinala sau
polipoza colonica și cele cu istoric familial de polipoza familiala,
cancer colorectal sau cancere cu alte localizari sunt supuse
colonoscopiei.
4.
Sugarii, copii, adolescentii și persoanele care traiesc în zone cu
apă insuficient fluorinată sunt tratati cu supliment
de fluor.
5.
Femeile de vârsta fertila expuse la agenti teratogeni, cele care
doresc sarcina peste vârsta de 35 ani precum și cele cu istoric
familial de boala genetica sau alte anomalii genetice sunt supuse
unei consilieri genetice.
6.
Paciente tinere care au menoragii sau indivizii provenind din America
Latina, Caraibe, Asia, bazinul mediteranean sau Africa, tuturor li se
va face hemoglobinemia și
electroforeza hemoglobinei.
7.
Personalului din sistemul sanitar ce lucreaza cu produse din singe,
indivizii care primesc ca tratament constant transfuzii, contactii
permanenti ai unei persoane cu Ag Hbs +, persoanele cu parteneri
sexuali multipli în ultimile 6 luni și persoanelor care folosesc
droguri intravenos li se va administra vaccinul
anti-hepatita B.
8.
Pacienții cu boli respiratorii, cardiace, renale cronice, copii,
batrinii și cei imunosupresati vor primi vaccinarea
antigripala.
9.
Persoanelor cu diabet zaharat, fumatori, cu nivel crescut de
colesterol, cu istoric familial de boala coronariana la vârsta <
de 50 ani sau cu nivel de cholesterol > de 240 mg/dl li se va
determina colesterolemia, lipidemia,
trigliceridemia.
10.
Testul HIV va
fi efectuat urmatoarelor persoane: care au primit transfuzii în
perioada 1975-1989 sau care au facut tratament injectabil neutilizind
seringa de unica folosinta, care solicita tratament pentru boli cu
transmitere sexuala, care au avut contact sexual cu partener HIV+,
care au folosit sau folosesc droguri intravenos, care traiesc sau
care au venit din zone cu prevalenta crescuta precum și la
prostituate.
11.
Mamografia se
face la paciente mai mari de 35 ani cu istoric familial de neoplasm
de san diagnosticat în premenopauza la o ruda de gradul I.
12.
Vaccinul antipneumococic se
face urmatoarelor persoane: cu boli cronice cardiace, pulmonare,
renale, splenectomizati, imunosupresati, bolnavi cu limfom Hodgkin,
mielom multiplu, cu diabet zaharat la alcoolici și cirotici.
13.
Vaccinul antirubeolic se
face la femei de vârsta reproducatoare fără evidenta a imunității.
14.
Vaccinul MMR se
face la toate femeile la care imunitatea nu poate fi dovedita.
15.
Bolile cu transmitere sexuala:
se testeaza pacienții cu recidive frecvente sau cei cu parteneri
sexuali multipli.
16.
Dozarea TSH se
efectueaza la pacienți cu istoric familial de boala tiroidiana sau
la pacienți cu boli autoimune.
17.
IDR la tuberculină se
face de rutina la copii, la pacienți cu simptomatologie clinica, la
cei care traiesc cu persoane cunoscute a avea TBC, la cei care provin
din zone cu prevalenta crescuta, la persoanele HIV+, la cei ce
traiesc în conditii de promiscuitate, alcoolici și persoane care
folosesc droguri intravenos și personalul sanitar care lucreaza în
institutii cu risc crescut.
18.
Imunizările facute
în perioada de adolescent, adult, batrin:
-
începând cu vârsta de 18 ani se face la fiecare 10 ani vaccin
DT(antidiftero-tetanic).
- cei
născuti dupa 1956 vor fi vaccinati contra parotiditei epidemice de
regula făcându-se trivaccinul MMR (antirujeola- parotidita
epidemica- rubeola).
- femeile
de vârsta fertila se vaccineaza contra rubeolei.
-
vaccinarea antihepatitică B se face la pacienții cu risc crescut.
-
vaccinarea antigripală se face la pacienții cu risc crescut, iar de
la vârsta de 55 ani se face anual.
- vaccinarea
antipneumococica și antihaemophilus influenzae tip B se face la
pacienții cu risc crescut.
Alte
masuri luate de catre medicul de familie pentru persoanele care
prezinta factori de risc vor fi expuse mai jos pe grupe de virsta.
Ceea
ce este și mai important este consilierea în probleme de nutritie,
de activitate fizica și mai ales în ceea ce priveste comportamentul
sănătos al indivizilor asimptomatici, fără probleme medicale
actuale și care realizeaza preventia
primara.
GRUPELE PRINCIPALE DE BOLI CRONICE CE NECESITĂ PREVENȚIE
Bolile
cronice care necesita preventie sunt acele boli care determina cea
mai mare rata a mortalitatii, și sunt reprezentate de:
1. Boala
cardiovasculară - reprezinta cauza cea mai frecventa de mortalitate.
2.
Cancerul- reprezinta a doua cauza.
3. Alte
cauze care sunt reprezentate de:
boala
cerebrovasculara
boala
pulmonara cronica obstructiva
diabetul
zaharat și obezitatea
suicidul
ciroza
crima
boli
renale
alte
cauze
Boala
cardiovasculară
Boala
arteriala coronariana(Coronary heart disease-CHD) este cauza
principala de moarte în S.U.A. în jur de 4,6 milioane de americani
au CHD. Exista tendinta actuala de aparitie a mortii prin CHD la
indivizi sub 65 de ani .Populatia alba este mult mai afectata decit
cea neagra.
În ceea ce
priveste tratamentul CHD un rol esential pe lângă medicatie îl are
controlul factorilor de risc sau a cauzei care produce CHD.
Ereditatea, sexul, și îmbătrânirea explică aproximativ 50% din
cazurile de moarte prin CHD. Ceilalți factori de risc modificabili
prin schimbarea stilului de viata sau prin tratament medicamentos
justifica restul de moarte prin CHD.
FACTORII
DE RISC AI CHD
-
Sexul:
barbatii apartinind rasei albe sunt mult mai afectatidecit femeile de
aceeasi rasa. Barbatii albi sufera mai curind de infarct miocardic și
moarte subita pe cind femeile albe de angina pectorala.
-
Vârsta:
la barbat cu varsta mai mare de 45 ani riscul de aparitie a CHD
creste.
La femeie cu
varsta mai mare de 55 ani riscul de aparitie a CHD creste.
-
Fumatul de țigări este
cauza majora și bine cunoscuta a unor boli ce pot fi prevenite, de
aceea pacienții trebuie incurajati sa renunte la acest prost obicei.
Fumatul plaseaza individul în grupa pacienților cu risc de a
dezvolta și ulterior a muri prin CHD. Fumatul omoara aproape tot
atit de multi indivizi prin boli cardiovasculare cit prin cancer
bronhopulmonar. Eficacitatea programelor de stopare a fumatului
variaza, și s-a constatat ca 95% dintre fumatori reusesc acesta
performanta prin vointa proprie. Pentru a
ajuta pacientul se pot folosi: plasture transdermic cu nicotina sau
guma de mestecat cu nicotina.
-
Valoarea crescuta a colesterolului
sanguin și a LDL(low-density
lipoprotein) precum și HDL(high- density lipoprotein)< 35 mg/dl
sunt strins legate de frecventa aparitiei CHD cel putin la
maturitate. Se poate spune ca riscul de
aparitie a CHD creste cu 1% pentru fiecare 1 mg% crestere a
colesterolului.
-
HTA (TA>140/90
gasita o data pe saptamina la aceasta valoare și cel putin doua
saptamini la rind) este un factor important care contribuie la
cresterea riscului de a dezvolta CHD. în S.U.A. exista mai mult de
40 milioane persoane hipertensive cu vârsta cuprinsa intre 18-75
ani; incidenta acestei afecțiuni creste cu vârsta și depinde de
rasa: negrii au un risc de doua ori mai mare de a deveni hipertensivi
decit albii; HTA conduce mai frecvent la negrii la insuficienta
cardiaca congestiva decit la rasa alba. HTA este mai frecvent legata
de virsta. Aproximativ 50% din populatia geriatrica este
hipertensiva; dupa vârsta de 50 ani incidenta HTA creste la femei.
-
Sedentarismul este
una din cauzele responsabile de moarte prin CHD.
-
Obezitatea,
în special în rindul indivizilor sedentari pare a fi o cauza minora
a aparitiei CHD.
-
Consumul de contraceptive orale în
special în rindul femeilor mai mari de 35 ani, fumatoare, este
incriminat(desi legatura nu este foarte puternica) în cresterea
riscului de aparitie a CHD.
-
Absenta terapiei substitutive cu
estrogeni la menopauza constituie un
factor de risc minor.
-
Instalarea prematura a menopauzei
(fiziologic sau chirurgical) în
absenta terapiei substitutive cu estrogeni.
-
Diabetul zaharat.
- Istoricul
familial de CHD la vârsta tinara este un bine cunoscut factor de
risc.( de exemplu: infarct miocardic sau moarte subita inainte de 55
ani la o ruda de gradul intii de sex masculin, sau inainte de 65 ani
la o ruda de gradul intii de sex feminin).
Preventia
primara a CHD include:
-
Screening pentru HTA:
se recomanda masurarea TA anual, și la persoanele cu TA>140/90(dar
nu mai mare de 160/95-100) se instituie schimbarea stilului de viata+
reevaluare la doua luni. Atunci cind
modificare stilului de viata nu este suficienta pentru scaderea
valorilor tensionale sau cind TA>160/100 se instituie terapia
medicamentoasa+ controlul TA și reevaluare la fiecare 3-6 luni. Cind
valorile tensionale nu scad satisfacator, cind apar simptome
aditionale( de afectare a unui organ terminal:insuficienta renala sau
insuficienta cardiaca congestiva), sau se suspecteaza HTA secundara,
sau cind TA are valori de 180/120 mm Hg se recomanda consult de
specialitate(medic boli interne).Medicul de familie este cel care
recomanda schimbarea stilului de viata.
- Consider
necesar a expune mai jos examenele paraclinice care trebuie facute
unui pacient hipertensiv pentru a exclude din start HTA secundara
(aceasta constituind preventie secundara):
o
hemograma
o
examen sumar de urina
o
creatinina și ionograma serica
o
colesterol total, HDL, trigliceride
o
EKG( se face și la persoanele
normotensive în anumite circumstante și este considerata în acest
caz ca metoda screening: la barbati peste 40 de ani care au mai mult
de doi factori de risc, la cei ce urmeaza sa inceapa un program de
exercitii viguros, sau cei a caror meserie trebuie sa ofere siguranta
publica ca de exemplu pilotii).
-
Controlul nivelului de colesterol în
singe. Medicul de familie ar trebui sa-
și sfatuiasca toti pacienții , urmarirea consumului de grasimi din
dieta precum și reducerea consumului de lapte integral, unt, oua, și
a grasimilor animale care au ca efect scaderea nivelului de
colesterol din singe și deci o protectie eficienta impotriva
aparitiei CHD și a aterosclerozei.
o
determinarea colesterolului sanguin
este foarte importanta mai ales la maturitate și în special daca
exista evidenta de CHD. Tinind cont de variatiile valorilor de
colesterol obtinute, pentru ovaloare relativ reala trebuie respectate
anumite reguli pe care pacientul trebuie sa le cunoasca de la medicul
sau, și anume:
Evitarea
cofeinei (aceasta interfera cu valorile lipoproteinelor și deci
trebuie evitata cu 12 ore inainte de recoltarea singelui).
Evitarea
exercitiilor fizice sustinute cu 12 ore inainte de recoltare.
Recoltarea
dupa 12 ore de post alimentar
Mentinerea
fumatului în limitele obisnuite ale pacientului.
Consum
moderat de apa.
Determinarea
la un laborator acreditat.
-
Prevenirea fumatului sau
stoparea lui este imperios necesara constituind al treilea factor de
risc al bolii cardiovasculare.
-
Controlul diabetului zaharat și al
obezitatii. Diabetul zaharat constituie
al patrulea factor favorizant al bolii cardiovasculare. în mod
obisnuit nu exista o preventie primara; în schimb o preventie
secundara este posibila în cadrul grupelor cu risc crescut, prin
determinarea glicemiei a jeun iar cind aceasta este normala se poate
face testul oral de toleranta la glucoză (75g) urmatoarelor
persoane:
o
Cu istoric familial de diabet mai
ales diabet zaharat noninsulinodependent.
o
La gravide cu glicemii la limita
superioara a normalului
o
La pacienți cu vârsta mai mare de
40 ani
o
La pacienți care au disfunctii
vasculare
o
La pacienți cu tesut adipos în
exces sau cu obezitate
o
La pacienți cu infecții recurente
cutanate, genitale sau ale tractului urinar și în special
candidoze.
o
Pacienți cu semne și simptome
clasice de diabet( poliurie, polidipsie, polifagie și scadere
ponderala)
o
Paciente cu istoric obstetrical de
macrosomie
o
Grupuri etnice cu risc crescut:
americani nativi, femei negre, afro-americani, hispano- americani,
indieni Pima.
-
Obezitatea este
considerata o boala cronica la fel ca diabetul zaharat și HTA, și
de aceea este greu de tratat și are un mare risc de a recidiva,
chiar dupa ce s-au obtinut scaderi ponderale de mare succes. Marea
majoritate a obezilor prezinta o obezitate primara prin exces de
aport caloric care depaseste necesitatile metabolismului bazal în
conditii normale. Rarele cazuri de obezitate secundara trebuie
tratate în colaborare cu unul sau mai multi specialisti. Medicul de
familie se intilneste cel mai frecvent cu obezitati primare.
Obezitatea primara implica ca și cauze
atit factori ereditari cit și factori de mediu. Tratamentul
obezitatii primare este greu de efectuat pe termen scurt. Indiferent
de cauza obezitatii, medicul de familie trebuie sa faca preventie
primara persoanelor predispuse și atunci cind obezitatea exista va
propune: restrictie calorica, exercitiul
fizic regulat și sustinut și modificarea comportamentului
alimentar(foarte important la indivizii
cu tulburari afective). Toate acesta masuri sunt interdependente.
Tratamentul farmacologic și chirurgical este abordat de catre
specialist eventual în colaborare cu medicul de familie. în ciuda
tuturor eforturilor pacienților regulile de frustrare impuse de
tratament exaspereaza pacientul și citeodata și medicul; trebuie
retinut ca indiferent de gradul pierderii ponderale pacientul trebuie
incurajat caci pierderi ponderale chiar minime au efect benefic în
scaderea morbiditatii.
-
Estrogenoterapia la femeile aflate în
postmenopauza: terapia de substitutie
hormonala protejeaza impotriva bolilor cardiovasculare: CHD și AVC(
accident vascular cerebral-stroke); estrogenii reduc cu 50% riscul de
AVC și IM(infarct miocardic).
Mecanismul
prin care estrogenii actioneaza este:
o
reducerea nivelului sanguin de LDL
și cresterea nivelului de HDL, avind ca rezultat final scaderea
colesterolului total.
o
au efecte evidente asupra vaselor
sanguine prevenind ateroscleroza: estrogenii au efect antioxidant,
minimalizind oxidare LDL ce reprezinta mobilul formarii placii de
aterom la nivelul vaslor.
o
au efect vasodilatator prin actiune
directa la nivelul celulelor endoteliale vasculare.
o
scad coagulabilitate sanguina, efect
ce este evident numai la doze mici de estrogeni( 0,625mg estrogeni
conjugati); efectul este contrar la doze mari, cade exemplu cele care
se gasesc în contraceptivele orale.
