Gastroenterologie , C2 SEMNE GENERALE

SEMNE GENERALE
Alterarea functiilor vitale si vegetative:
Dispneea – poate aparea datorita durerii in colecistita acuta de ex. Mai apare in ocluziile intestinale cand se produce o paralizie a intestinului si nu se mai pot produce excursiile costale. Dispneea mai apare in caz de neoplasm cu metastaze pulmonare.
Tahicardia – se instaleaza deasemeni din cauza durerii; este de fapt o reactie a sistemului nervos vegetativ simpatic care reactioneaza la stress. Tahicardia mai este consecinta hemoragiei de orice tip (hematemeza, melena) cand datorita diminuarii volumului circulant se instaleaza compensator tahicardia si vasoconstrictia.
Hipotensiunea arteriala are cauze si mecanisme asemanatoare tahicardiei: pe de o parte poate aparea hipotensiune din cauza durerii, prin plegie vasculara reactiva si se mai poate instala in urma unei hemoragii.
Deasemeni , ca in durerea de orice cauza, si in durerea de cauza digestiva, in special cand aceasta este brusc instalata, apar si celelalte semne de reactie simpatica: paloare, transpiratii profuze, scaderea diurezei. Aceste manifestari generale sunt mai bine evidentiate in caz de hemoragie digestiva: tahicardia, hipotensiunea, paloarea, transpiratiile, oliguria vor avea o exprimare mult mai sugestiva.
Scaderea in greutate este o problema relativ frecvent intalnita in patologia tubului digestiv, dar si a altor aparate. In functie de cauze, denutritia poate fi :

-denutritie prin scaderea aportului alimentar datorata inapetentei, varsaturilor incoercibile, afectarea masticatiei si deglutitiei
-denutritie prin cresterea pierderilor calorico-proteice
-prin cresterea consumului energetic
-denutritie prin tulburari de digestie si absorbtie intestinala, si anume:
a)scaderea secretiilor digestive – hipo/aclorhidrie, icter mecanic, pancreatite cronice, enterite
b)hipermotilitate gastro-intestinala
c)reducerea absorbtiei intestinala – deficite enzimatice, carente vitaminice, tulburari ale circulatiei intestinale, reducerea suprafetei de absorbtie dupa ablatii chirurgicale
-denutritie prin perturbari ale stocarii si utilizarii energiei – DZ dezechilibrat, hepatopatii cronice

Dpdv clinic, se apreciaza greutatea corporala, notand ca deficit ponderal scaderea peste 15% din greutatea ideala si valorile pliului cutanat sub 4mm pe fata posterioara a bratului. Este important de asemeni viteza pierderii ponderale.
Greutatea corporala se apreciaza cu ajutorul indicelui de masa corporala (IMC), ce reprezinta raportul G/T².
Dpdv clinic, denutritia se manifesta prin: astenie, reducerea rezistentei la frig, piele uscata, edeme, hipotensiune arteriala, bradicardie, ptoze viscerale, tulburari genitale.
Casexia reprezinta stadiul avansat al denutritiei.
Ascita este un simdrom caracterizat prin existenta unui revarsat in cavitatea abdominala, care poate fi seros, chilos, sero-hemoragic, fiind expresia unui fenomen inflamator, neoplazic, circulator. Devine evidenta clinic atunci cand depaseste 500 ml.
Desi cauzele ascitei sunt numeroase, doar patru dintre ele sunt mai frecvent intalnite in practica clinica: 1) ciroza hepatica (de departe cauza cea mai frecventa)
2)metastazele peritoneale (cancer digestiv sau genital)
3)tuberculoza peritoneala
4) insuficienta cardiaca congestiva.
In mecanismul de formare al ascitei intervin urmatorii factori:
1. Hipoalbuminemia: scaderea albuminelor plasmatice, secundara insuficientei hepatocelulare din ciroza hepatica decompensata vascular.
2. Hipertensiunea portala – prin cresterea presiunii la nivelul capilarelor
3. Retentia hidro –sodata – in ciroza hepatica exista o crestere globala a volemiei , inegal repartizata – cantitate excesiva de lichid la nivelul abdomenului si membrelor inferioare
- scade volemia eficace a altor sectoare ( renal si cerebral)
4. Tulburarea circulatiei limfatice – limfa trece din vase in cavitatea peritoneala
5. Cresterea permeabilitatii capilarelor subperitoneale
Examenul clinic va evidentia un abdomen marit de volum, cu aspect de “batracian” in clinostatism si de abdomen “in desaga” in ortostatism. Se mai observa circulatie venoasa colaterala bine dezvoltata si o herniere a ombilicului “in deget de manusa” (cand cantitatea de lichid este abundenta).
Existenta ascitei implica obligatoriu o punctie abdominala, care se efectueaza cu bolnavul in decubit lateral stang, in 1/3 externa a liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara stanga.

Aspectul lichidului poate fi serocitrin, purulent, hemoragic , lactescent , chilos.
Dupa volumul lichidului, ascitele pot fi:
-minime : <500ml
- mici : 500-1000ml
- moderate : 1500-3000 ml
- voluminoase : 3000 ml – abdomenul este in froma de obuz si este mat in totalitate.
Diagnosticul diferential in acsita se face cu:
- La femei: sarcina si chistul voluminos de ovar
- La ambele sexe : obezitatea, globul vezical, meteorismul abdominal.
Tulburari ale starii de cunostinta
Acestea pot evolua de la starea de confuzie, trecand prin stadiul de encefalopatie pana la stadiul de coma.
Encefalopatia hepatica reprezinta manifestarea patologica produsa de alterarea functiilor intelectuale, cu modificari ale personalitatii, ale activitatii neuro-musculare, cu tulburarea starii de constienta la persoanele cu ciroza hepatica si hipertensiune portala, care au o crestere a substantelor toxice (in special amoniac) in sangele arterial.
Cauzele encefalopatiilor
- cauze degenerative – scleroza cerebrala, hipertensiune arteriala, diabet zaharat
- hipoxemie – insuficienta cardiaca cronica, insuficienta respiratorie, anemie cronica
- cauze metabolice – tulburari endocrine, hiponatremie, hipopotasemie, acidoza, alcaloza
- traumatisme
- cauze toxice – alcool, solventi organici, uremie, boli infectioase, insuficienta hepatica
- cauze cerebrale – procese intracraniene inlocuitoare de spatiu, sdr. de abstinenta de alcool
Simptomatologia este reprezentata printr-o multitudine de simptome neuropsihice care variaza de la tulburari usoare de memorie si judecata (intr-un prim stadiu) la coma profunda (in stadii avansate).
Tulburari de cunostinta si de comportament:
- stari de apatie si lentoare intelectuala
- ulterior bolnavul devine iritabil, agitat, euforic si uneori agresiv, cu un comportament “bizar”, paranoid
- intr-o faza mai inanintata, apar crize de agitatie psihomotorie , cu logoree incoerenta, alternand cu stari de somnolenta, tulburari maniacale (care imbraca adesea un caracter sexual – exhibitionism), delir si halucinatii
- intr-un stadiu avansat, apare torpoare progresiva care merge pina la o stare comatoasa, din care, din cand in cand, bolnavul se trezeste brusc, complet dezorientat, agitat, (uneori furios – “furia hepatica”) ca apoi, dupa un timp relativ scurt, sa recada in starea comatoasa anterioara.
Tulburari neurologice:
- cea mai caracteristica este “flapping tremor” sau “asterixis”
- hipertonie musculara , pana la rigiditate
- ataxie motoire – se cere bolnavului sa deseneze (incapacitatea de a reproduce un desen simplu) sau sa scrie (scris neregulat )
- hiperreflexie osteotendinoasa
- dizartrie si miscari involuntare
Deasemeni pacientul prezinta “foetor hepaticus”: halena bolnavilor cu coma hepatica, comparata cu mirosul de ficat crud, lut, usturoi, mucegai.