MODIFICĂRI
LOCALE ÎN SARCINĂ ȘI LEHUZIE
Uterul
- greutatea: 40-50g în afara sarcinii; poate ajunge la 1.000-1.200g la termen
- înălţimea: 6-8cm; creştere, în raport cu durata amenoreei (lipsa menstruației), până la 32-34cm la termen
- capacitatea: de la 2-3mL la 4-5L
- forma: după săptămâna a 6-a, din piriform devine globulos, apoi ovoidal.
Organ genital intern, uterul
este divizat în regiuni anatomice diferite care au funcţii
importante în timpul sarcinii şi naşterii. Segmentul cel mai bine
reprezentat este corpul (segmentul superior).
Joncţiunea
între corp şi col este istmul (viitorul segment inferior).
Miometrul are 2 elemente
structurale principale: ţesutul muscular şi ţesutul conjunctiv.
Fibrele musculare se hipertrofiază prin hiperplazie şi metaplazie.
Hipertrofia este evidentă mai ales în prima jumătate a sarcinii.
Lungimea fibrelor musculare trece de la 40-60µ la 250-500µ.
La nivelul colului există circa
10% ţesut muscular în timp ce la nivelul corpului ţesutul muscular
deţine 50-60%. Superioritatea musculară a corpului asupra
ansamblului segment-col explică dominanţa sa funcţională în
timpul travaliului.
Musculatura are o dispoziţie
fasciculată, fiecare fascicul conţi nând 20-100 fibre musculare
netede. Se descriu 3 straturi musculare uterine:
- extern: continuat cu musculatura tubară şi structurile ligamentare
- intern: cu dispunere circulară
- intermediar: plexiform, cu principal rol în contractilitate şi retractilitate
Alte
caracteristici uterine:
- poziţia: la termen este laterodeviat şi rotat spre dreapta (masa intestinală este dispusă spre stânga)
- consistenţa: moale
- contractilitatea: parcelară, nedureroasă
- vascularizaţia: hipertrofiată
Din primul trimestru, uterul
prezintă contracţii neregulate, nedureroase.
În trimestrul II, aceste
contracţii pot fi detectate. Ele se numesc contracţii Braxton
Hicks, sunt neregulate şi cresc în frecvenţă în ultimele
săptămâni.
După săptămâna a 28-a istmul
începe să se transforme în segment inferior. La nivelul feţei
anterioare a segmentului, peritoneul, hiperplaziat, este decolabil.
Înălţimea segmentului este de 10-15cm (limita inferioară este
orificiul intern al colului, cea superioară este limita
decolabilităţii peritoneului sau diferenţa grosimii stratului
muscular, evident mai bine reprezentat la nivelul corpului).
Importanţa
segmentului inferior rezidă în faptul că această zonă reprezintă
un „amortizor" înt re corp şi col condiţionând efectele
contractile ale corpului asupra colului. Segmentul inferior participă
la buna acomodare a prezentaţiei.
Colul uterin este supus unor
modificări structurale şi funcţio nale cunoscute sub denumirea de
maturaţie (dispersia tramei colagenice, edem, prezenţa
infiltratelor celulare eozinofile şi neutrofile). Acest proces face
posibilă dilataţia normală a colului în timpul naş terii.
Maturarea
cervicală interesează:
- colagenul
- ţesutul conjunctiv
- substanţa sa fundamentală
Fenomene
complementare:
- dispersia colagenului şi rearanjarea fibrelor colagene
- alterarea glicozaminoglicanilor
- prostaglandinele, aplicate Ia nivel cervical, induc modificări de tip maturaţie (au utilizare clinică).
Prostaglandinele sunt metaboliți
ai acidului arahidonic utilizați atât ca țintă terapeutică, cât
și ca mijloc terapeutic. Ele mediază diferite efecte:
vasodilatație, contracția musculaturii netede digestive, creșterea
fluxului sangvin renal, bronhoconstrictor (PGF), bronhodilatator
(PGE), antiagregant, proinflamator, algogen.
- Misoprostol – analog de PGE cu efect citoprotector gastric, fiind indicat în ulcerul indus de AINS
- Dinoprostonă – derivat de PGE cu efect ocitocic (de stimulare a contracțiilor uterine)
- Carboprost – analog de PGF folosit pentru inducerea avortului
Uterul
şi placenta – surse importante de oxid nitric
Creşterea producerii de NO la
nivelul colului este stimulată de celule inflamatorii mig ratoare.
Maturarea
cervicală este un proces de tip inflamator.
NO prezintă proprietăţi
proinflamatorii, care au fost implicate în reacţia de apărare,
citotoxicitatea inflamaţiilor acute şi cronice, apoptoză (apoptoza
are rol în maturarea cervicală).
În maturarea cervicală sunt
implicate şi citokinele proinflamatorii: IL-1, TNF-alfa, IL-8.
Concluzii
practice:
- administrarea locală de donatori de NO pentru maturare
- administrarea de inhibitori NO pentru tratamentul incompetenţei cervicale
Ovarul
- ovulaţia este blocată; maturarea unor noi foliculi este exclusă
- corpul progestativ, devenit gestativ
- la sfârşitul lunii a Il-a, talia corpului gestativ se dublează şi reprezintă 1/3 din volumul ovarian total; ulterior, regresează
- procesele de luteinizare pot fi observate şi în cursul sarcinii; ele interesează teaca internă a foliculilor opriţi în diferite stadii evolutive, formând aşa numita glandă interstiţială.
Trompele
- suferă un fenomen de fracţionare şi verticalizare
- congestie și edem (la nivelul mucoasei)
Ligamentele
- ligamentele rotunde se hiperplaziază (diametrul ajunge la 1 -2 cm)
- poziţia se verticalizează
- ligamentele utero-sacrate înregistrează aceleaşi modificări
Glandele
mamare
- cresc în volum, prin dezvoltarea ţesutului glandular şi adipos
- reţeaua venoasă superficială este vizibilă
- pigmentarea areolelor se accentuează, apar areole secundare
- glandele sebacee se hipertrofiază (tuberculii Montgomery)
- după trimestrul II poate fi observată scurgerea de colostru
- uneori, în regiunea axilară pot fi palpate structuri glandulare ectopice (vestigii embrionare ce suferă aceleaşi modificări şi care nu trebuie confundate cu adenopatia)
- alveolele secretorii apar numai în timpul sarcinii. Ramifica ţiile canalelor cresc numeric. Ambele modificări sunt evidente spre sfârşitul sarcinii.
În ultima parte a gestaţiei şi
primele zile după naştere, secreţia poartă denumirea de colostru
(conţine globule lipidice şi corpusculi de colostru).
Secreţia lactată se instalează
în primele zile și este apocrină. Alveolele sunt destinse de
conţinutul lactat. Laptele este sintetizat la nivelul celulelor
alveolare pe baza elementelor moleculare sangvine. Transferul
precursorilor în celulele alveolare şi eliminarea constituenţilor
laptelui în lumenul alveolar se realizeză pe diverse căi:
difuziune simplă, exocitoză, pinocitoză, cale paracelulară.
Iniţierea şi menţinerea
producerii laptelui depind de o serie de procese c ontrolate de
complexe hormonale. Aceste procese sunt:
- mamogeneza (dezvoltarea glandei)
- lactogeneza (iniţierea secreţiei lactate)
- galactopoieza (menţinerea secreţiei) stimulată de actul suptului
- galactokineza (eliberarea secreţiei) este influențată de ocitocină, care stimulează contracţia celulelor mioepiteliale perialveolare
Tegumentele
- pigmentare caracteristică (datorată MSH) la nivelul: sânilor, vulvei, ombilicului, liniei mediane abdominale, feţei
- ţesutul grăsos subcutanat se dezvoltă; vergeturi
- glandele sebacee şi sudoripare au activitate crescută
- eritem palmar şi telangiectazii (faţă, porţiunea superioară a toracelui, membrele inferioare)
- la nivelul tegumentelor şi muşchilor perineali cât şi vulvar, datorită creşterii vascularizaţiei şi hiperemiei
- vaginul este congestionat şi cianotic (semnul Chadwick)
- pH-ul vaginal este acid (3,5-5,5)