OBSTETRICĂ ȘI NURSING SPECIFIC , C1 Semnelor si simptome a modificărilor organismului în timpul sarcinii

 Semnelor si simptome  a modificărilor organismului în timpul sarcinii

MODIFICĂRI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN ÎN SARCINĂ, NAŞTERE ŞI LEHUZIE

Sarcina poate fi considerată ca o stare fiziologică dezvoltată pe baza integrării unor procese care au drept rezultat dezvoltarea şi naşterea unui copil sănătos.

Mecanismele homeostatice materne funcţionează la cote noi adaptându-se necesităţilor dezvoltării produsului de concepţie. Modificări adaptative se înregistrează şi în timpul naşterii şi lehuziei. Adaptarea organismului matern se realizează prin modificări generale (sistemele cardio-circulator, respirator, urinar, digestiv, endocrin, metabolic) şi locale (uter, ovare, trompe, glandă mamară).

Fiziologia cardio-circulatorie în sarcină, naştere şi lehuzie

În ansamblul modificărilor morfofuncţionale adaptative, funcţia circulatorie este cel mai intens solicitată. Modificările circulatorii din sarcina normală apar ca răspuns antici pativ al necesităţilor creşterii fetale şi ca adaptare la procesele metabolice şi nutriţionale ale produsului de concepţie.

Volumul sangvin creşte pe baza creşterii volumelor plasmatic şi eritrocitar. Este una din tre modificările majore.

Volumul plasmatic creşte din săptămâna a 6-a până în săptămânile 34-36 când atinge un maxim; rămâne în platou până la termen. Creşterea medie este de 45%. După naştere scade rapid cu 600-800 ml. La 6-8 săptămâni revine la valorile din afara sarcinii. În mecanismul hipervolemiei au fost incriminaţi mai mulţi factori:

• hormonii steroizi caracteristici sarcinii

• scăderea tonusului vascular periferic

• efectul postural (în trimestrul III)

• factori individuali.

Volumul eritrocitar creşte mai lent şi mai puţin (circa 30%) şi se realizează prin creşterea producţiei de eritropoietină. Eritropoietina este o glicoproteină produsă de rinichi şi care are drept acţiune stimularea producerii eritrocitelor prin creşterea şi diferenţierea celulelor precursoare. Este un factor major de creştere eritropoietică. În serul matern creşte începând cu săptămâna a 8 -a, atingând un maxim la 20 săptămâni şi o scădere în ultimele săptămâni.

Creşterea volumului sangvin este interpretată ca fenomen adaptativ:

• necesităţi metabolice

• protecţia fătului faţă de eventualitatea scăderii întoarceri venoase şi diminuarea debitului cardiac cauzate de compresia vaselor exercitată de uter

• mecanism compensator faţă de pierderea sangvină de livrare.

Modificări sangvine:

• globulele roşii scad (creşterea volumului eritrocitar este mai lentă)
• hemoglobina scade (10 g% la 20 săptămâni; 11 g% sau mai puţin în trimestrul III, traduc anemia)
• hematocritul scade
• globulele albe cresc (trimestrul I 9000/mm³, trimestrul II 11.000/mm³, trimestrul III 10.000/mm³)
• eritropoieza este crescută

• apa totală este crescută
• c% ionilor de Ca, Cu, Zn, Mg, Cr este scăzută
• proteinele scăzute, lipidele crescute

• glucidele scad, glicozuria este relativ frecventă

Modificări ale hemostazei:

• hemostaza primară: numărul plachetelor scade discret; adezivitatea este nemodificată;

• hemostaza secundară (coagularea): fibrinogen crescut, prin creşterea sintezei, factorii VII, VIII, X crescuţi, activitatea fibrinolitică scăzută;

• creşterea unor factori de coagulare şi diminuarea activităţii fibrinolitice instaurează o stare de hipercoagulabilitate nesemnificativă în condiţii normale; după delivrare, fibrinogenul şi plasminogenul scad iar activitatea fibrinolitică creşte.

Modificări cardiace anatomice:

• cordul se orizontalizează şi se produce o rotaţie anterioară în axul transversal (datorită ascensionării cupolelor difragmatice).

• miocardul se hipertrofiază, volumul cardiac creşte.

Modificări cardiace funcţionale:

Debitul cardiac (DC) este produsul dintre volumul sistolic şi frecvenţa cardiacă. Creşterea DC este una semnificativă. Debutul creşterii se face în săptămâna a 10-a, atinge un maxim în intervalul 20-24 săptămâni, după care se menţine. Valorile creşterii, co mparativ cu cele din afara sarcinii, sunt de 30-50% (mai mari în sarcina multiplă). În explicaţia acestei modificări sunt implicaţi steroizii ovarieni şi placentari. Iniţial, creşterea se realizează prin amplificarea volumului sistolic, ulterior prin frecv enţa cardiacă.

Un fenomen hemodinamic important şi unic îl constituie fluctuaţiile DC legate de modificările de poziţie. Uterul gravid (de la un anumit volum) în decubit dorsal exercită o compresiune asupra venei cave inferioare care, atunci când sistemul de drenaj colateral este precar, antrenează o diminuare a întoarcerii venoase la cord şi o scădere a TA până la stadii sincopale (sindrom de hipotensiune de decubit). Frecvenţa sa este variabilă (0,5 până la 11%). Se corectează prin trecere în decubit late ral. Compresiunea vasculară exercitată de uter poate interesa şi aorta cu ramurile sale.

Presiunea sistolică scade cu 5-10 mmHg, cea diastolică cu 9-15 mmHg. Scăderile se instalează în trimestrul I, sunt evidente la jumătatea evoluţiei sarcinii, TA revenin d la valori normale înainte de termen. Se consideră că scăderea TA, în sarcina normală, ar fi explicată de circulaţia utero -placentară, teritoriu de rezistenţă scăzută.

Rezistenţa vasculară periferică (RVP) scade. Această scădere este maximă în intervalul 14-24 săptămâni, apoi se înregistrează o creştere lentă fără a atinge valorile medii din afara gestaţiei. Scăderea RVP ar fi explicată prin diminuarea capacităţii de răspuns la stimuli presori fiziologici. Este favorizată relaxarea venoasă şi creşterea capacităţii vasculare cu retenţie lichidiană.

Fluxurile sangvine regionale. DC, crescut în sarcină, este distribuit preferenţial teritoriilor suprasolicitate funcţional:

• fluxul utero-placentar are un rol primordial pentru dezvoltarea zigotului. Diminuarea rezistenţei vasculare uterine duce la creşterea fluxului sangvin la acest nivel din primele etape ale evoluţiei sarcinii. Debitul uterin creşte de la 50 ml/min în săptămâna a 10 -a la 500 ml/min la termen. Fracţiunea placentară a fluxului utero-placentar asigură schimburile materno-fetale în spaţiul intervilozitar şi nutriţia ţesutului placentar. Modificările sistemice descrise anterior (volum sangvin, DC, RVP), la care se adaugă factorii locali (flux arterial, drenaj venos, contractilitate uterină) constituie factorii materni ai controlului hemodinamic în spaţiul intervilos .

• hemodinamica renală prezintă unele dintre cele mai importante modificări din fiziologia sarcinii.

Fluxul sangvin renal şi filtrarea glomerulară cresc favorizând creşterea aportului de 0 ₂ şi amplificarea unor procese active. Accentuarea filtrării glomerulare participă la explicarea glicozuriei, aminoaciduriei şi creşterii excreţiei de vitamine .

• circulaţia la nivelul extremităţilor se amplifică, la fel cea de la nivelul pielii şi glandei mamare. Consumul tisular de 0₂ creşte progresiv şi înregistrează un maxim de 20 -30% în apropierea

termenului. Această creştere poate fi atribuită necesităţilor metabolice crescute, materne şi fetale, creşterii travaliului cardiac, hiperventilaţiei.

Simptome şi semne cardio-circulatorii în sarcina normală

• reducerea toleranţei la efort, fatigabilitatea şi dispneea
• pulsul poate prezenta creşteri urmate de scăderi diastolice

• zgomotele cardiace:

o zgomotul I creşte în intensitate

15. zgomotul II tinde să prezinte clivare expiratorie (după săpt. a 30-a)

• incidenţa suflurilor sistolice este crescută datorită hiperkineticii circulatorii şi creşterii DC
• modificări ale EKG cu privire la ritm, axă electrică, configuraţie QRS, repolarizare

• modificări ecocardiografice: creşterea dimensiunilor VS şi AS, creşterea volumului de ejecţie a VS, creşterea vitezei de scurtare circumferenţială a fibrelor.

Hemodinamica în timpul naşterii şi lehuziei

În cursul naşterii pe căi naturale, durerea, stresul emoţional, contractilitatea uterină determină creşteri ale DC (în timpul contracţiei uterine creşte cu 30%), TA şi pulsului.

În timpul cezarienei, pin apariţia bruscă în circulaţie a circa 600 ml sânge din peretele uterin şi prin diminuarea presiunii în urma golirii uterului pot apărea decompensări la cazurile cu cardiopatii. Aceste modificări sunt influenţate de tipul de analgezic sau anestezi c utilizate.

În lehuzie, echilibrul hemodinamic este influenţat de pierderea de sânge legată de decolarea şi expulzia placentei. DC rămâne crescut zile şi chiar săptămâni după naştere, probabil prin drenajul sângelui uterin în circulaţia sistemică şi prin diminuarea compresiunii pe vena cavă.

Modificări anatomice ale aparatului respirator:

• ascensionarea diafragmului (cel mai important muşchi respi rator)

• baza toracelui se lărgeşte, tonusul şi activitatea muşchilor abdominali scad, respiraţia devine predominant toracică

• mucoasa respiratorie este congestionată, apar edemul și secreţiile excesive

Modificări funcţionale ale aparatului respirator:

• volumul curent creşte, cel rezidual scade

• capacitatea vitală este apreciată variabil (creşte, scade sau nu se modifică)

• frecvenţa respiratorie creşte moderat

• debitul ventilator creşte, ventilaţia alveolară creşte
• se instalează o alcaloză respiratorie, prin diminuarea PCO₂, compensată de acidoza metabolică rezultată din creşterea excreţiei renale a bicarbonaţilor

În travaliu:

• cresc: frecvenţa respiratorie, ventilaţia/minut, ventilaţia alveolară (fracţiunea aerului ajunsă în zona de schimb), volumul curent (aerul vehiculat într-un ciclu respirator normal)

• hiperventilaţia, manifestă în special în timpul contracţiilor, produce scăderea PCO ₂ (hipocapnie maternă), alcaloză respiratorie maternă şi acidoză fetală

• transportul O₂ la făt scade cu aproximativ 25%; administrarea O₂ în timpul naşterii este o practică curentă

Modificări anatomice ale funcției renale:

• rinichii au o probabilă creştere în volum

• căile urinare: dilatare pielocaliceală şi ureterală şi diminuarea peristalticii (cauze: compresiune ureterală la nivelul strâmtorii superioare, prin uter sau artera iliacă dreaptă, relaxare musculară, efect progesteronic)

Efectele acestor modificări se materializează în creşterea frecvenţei infecţiilor urinare şi

bacteriuriilor asimptomatice datorită stazei şi refluxului vezic o-ureteral.

Modificări funcţionale ale sistemului excretor:

Debitul plasmatic renal şi filtrarea glomerulară cresc cu 25-40%, respectiv 15-70%. Rezultă o scădere a creatininemiei şi a ureei sangvine. Funcţiile tubulare sunt mai puţin modificate. Pot fi observate eliminări urinare de glucoză, acizi aminaţi, acid uric. Bilanţul sodat e ste pozitiv. Creşterea filtrării glomerulare impune o reabsorbţie tubulară crescută pentru Na. Creşterea Na este în relaţie de cauzalitate cu creşterea volumului hidric.

Aparatul Digestiv

În sarcina normală pot fi observate următoarele modificări:

• apetitul poate fi crescut; preferinţele alimentare modificate
• hiperestezie dentară; creşterea frecvenţei apariţiei cariilor

• sialoree, în special diurnă, însoţită sau nu, de greţuri şi vărsături în cadrul a ceea ce numim „tulburări neuro-vegetative"

• edem gingival ce poate favoriza apariţia gingivitelor
• pirozis-ul poate apărea după trimestrul II, legat de un reflux gastro -esofagian

• motilitatea şi tonusul gastric diminuă; alături de fondul psihologic, aceste modificări ar putea explica greţurile

• secreţia gastrică este diminuată (aciditate şi pepsină); secreţia de mucus creşte (este cunoscută ameliorarea ulcerelor în sarcină)

• tranzitul intestinal este încetinit, constipaţie
• ficatul:
  • activitatea enzimatică nu se modifică
  • perturbările funcţionale sunt minime
  • vezica biliară este hipotonă şi evacuarea lentă

Sarcina este o stare în care necesităţile energetice şi în elemente nutritive cresc. În aceste condiţii se pune problema creşterii ingestiei sau creşterii absorbţiei. Încetinirea tranzitului intestinal poate favoriza creşterea absorbţiei. Este posibilă şi intervenţia unor modificări a tipurilor de transport la nivelul mucoasei intestinale.

Regimul alimentar al gravidei nu trebuie să difere mult de cel din afara sarcinii:

• proteinele sunt importante şi pot fi suplimentate (1,5 g/Kg corp)

• glucide 350 până la 400 g/zi

• elemente minerale mai importante: Ca, Fe, P

• necesarul vitaminic creşte (produse proaspete, crudităţi)
• raţia calorică 2.500 - 3.000 cal/zi

• în ultimul trimestru vor fi evitate: condimentele, alimentele conservate, mezelurile, vânatul, alcoolul, tutunul.

Sistemul Endocrin

Hipotalamus. Hipofiză. Hipofiza creşte în volum şi greutate, vascularizaţia se intensifică, celulele acidofile prolactinice proliferează, celulele bazofile suportă modificări discrete.

Titrurile FSH şi LH sunt scăzute. Răspunsul la stimulul FSH şi LH -RH este practic nul. Foliculii ovarieni degenerează precoce. Peak-ul ovulator de LH şi FSH poate surveni, dacă femeia nu alăptează, la circa 6 săptămâni de la naştere.

Secreţiile de ACTH şi MSH cresc, cele de TSH nu se modifică.

Oxitocina (OXT) creşte progresiv în cursul sarcinii. Este un hormon nonapeptid sintetizat în hipotalamus (nucleii supraoptic şi paraventricular), depozitat şi eliberat în circulaţia sangvină în neurohipofiză. În circulaţie de află legat de neurofizină, proteină specifică transportoare aflată sub efecte estrogenice.

OXT este cel mai puternic agent uterotonic endogen. Participarea sa la declanşarea travaliului constituie unul din factorii esenţiali ai acestui proces. Eliberarea hormonului se produce discontinuu, pulsa til. Concentraţiile sale plasmatice nu cresc în preajma travaliului şi nici cele ale oxitocinazei, enzim ă ce degradează OXT. Ceea ce se modifică se referă la receptorii uterini ai OXT care cresc semnificativ.

În mecanismul parturiţiei, OXT stimulează contractilitatea miometrială prin activarea receptorilor locali şi prin susţinerea producerii prostaglandinelor. În ultimă instanţă, OXT acţionează prin creşterea Ca²⁺ intracelular.

Tiroida. În timpul sarcinii funcţionalitatea tiroidei şi morfologia sa vor suferi importante modificări. Mai importante sunt următoarele:

• sarcina induce creşteri în concentraţiile circulante ale proteinei transportoare a tiroxinei ca răspuns al nivelurilor estrogenice mari

• placenta produce factori stimulatori tiroidieni; tiroida se află sub un control dublu (tireotropina şi HCG – gonadotropina corionică umană)

• sarcina se însoţeşte de o scădere a furnizării iodului tiroidei materne; aceasta se explică prin

creşterea clearance-ului renal şi prin eliberări către unitatea feto-placentară în ultima parte a evoluţiei sarcinii; rezultă o relativă deficienţă în iod.

Glanda tiroidă îşi măreşte volumul, sintetizează şi secretă activ: T4 (tiroxina), care creşte evident în intervalul 6-9 săptămâni; T3 (triiodotironina) are creşteri mai pronunţate după săptămâna a 18 -a. Hormonii tiroidieni T₃ şi T4 au un pasaj transplacentar redus sau nul. Funcţia tiroidei fetale pare a fi independentă de status-ul tiroidian matern.

Suprarenala (SR). În sarcina normală, se produc modificări morfologice reduse. Importante sunt modificările secreţiei unor hormoni corticali:

• în prima parte a sarcinii, ACTH scade, apoi creşte treptat
• cortizolul circulant creşte considerabil
• înainte de 15 săptămâni, SR maternă secretă cantităţi mari de aldosteron; dezoxicorticosteronul

creşte, de asemenea; creşterea mineralocorticoizilor este importantă în creşterea volumului plasmatic caracteristic sarcinii.

Volumul glandelor creşte progresiv. Metabolismul catecolaminelor nu se modifică.

Metabolismele

Apa şi electroliţii. Excesul ponderal din sarcina normală (în medie 12,5 Kg) rezultă din sumarea următoarelor elemente: greutăţile fătului, placentei, uterului şi glandei mamare, retenţia apei extravasculare. Retenţia apei se manifestă în special în ultimele 10 săptămâni (7-8 litri, apă extracelulară). Până la un anumit punct, edemul nu are o semnificaţie patologică. Retenţia hidroelectrolitică este normală deşi, în anumite condiţii, poate fi asociată unor manifestări patologice.

Glucide. Homeostazia glucozei suferă modificări considerabile.

Sarcina este o stare potenţial diabetogenă. Diabetul zaharat poate fi agravat de sarcină iar diabetul clinic poate apărea în unele cazuri numai în timpul sarcinii.

Sarcina normală se caracterizează prin uşoară hipoglicemie a jeune, hiperglicemie postprandială şi hiperinsulinemie. La gravidele sănătoase, concentraţiile a jeune ale glucozei plasmatice pot scădea, probabil, datorită creşterii nivelurilor plasmatice de insulină.

Sarcina este, de asemenea, caracterizată prin rezistenţă periferică la insulină, mecanism incomplet elucidat. Apar creşteri ale lipolizei şi ale eliberării de acizi graşi liberi. Creşterea concentraţiilor circulante ale acestor acizi poate contribui la creşterea rezistenţei tisulare la insulină.

Insulinorezistenţa declanşează o hiperplazie a insulelor β din pancreasul matern şi o hipersecreţie insulinică observată în special în trimestrul III. În cazul unor deficienţe infraclinice anterioare, produ-cerea insulinei va fi insuficientă.

S-a pus problema rolului acestei rezistenţe la insulină. Explicaţia este legată de furnizarea glucozei, cel mai important substrat energetic, sectorului fetal. La termen, transferul placentar este de cea 30 g/zi. Glucoza fetală este de origine maternă, cantităţile producţiei endogene fiind neglijabile.

Transportul glucozei este complicat de metabolismul său pla centar (placenta este un mare consumator de glucoză maternă).

Se consideră că sarcina reprezintă una din cele mai severe stări fiziologice inductoare de insulino - rezistenţă. Către sfârşitul gestaţiei activitatea insulinei este redusă cu 50 -70% faţă de normalul din afara sarcinii.

În placenta umană există activitate de tip insulinază. Totuşi, este puţin probabil ca această accelerare a degradării insulinei să contribuie apreciabil la starea diabetogenă indusă de sarcină pentru că rata degradării insulinei marcate in vivo nu pare să difere la gravidă comparativ cu starea din afara sarcinii.

Lipide. Metabolismul lipidic se caracterizează prin hiperlipemie (lipoproteine, trigliceride, colesterol, fosfolipide) şi prin stocarea grăsimilor subcutan.

LDL cresc şi ating un vârf al creşterii către săptămâna a 36 -a.

HDL ating un maxim în săptămâna a 25-a, scad până în săptămâna a 32-a şi rămân la un nivel constant până la termen. Aceste modificări sunt consecinţe ale modificărilor metabolismului hepatic.

Stocarea grăsimilor se poate produce în trimestrul II. Ulterior, necesităţile nutriţion ale fetale cresc intens iar stocarea diminuă.

Proteine

• proteinele plasmatice totale scad (în special albuminele, cu efecte asupra presiunii osmotice, care prin scădere, influenţează metabolismul apei)

• α şi β globulinele cresc iar IgG scade
• există o retenţie azotată, fenomen legat de procesele de sinteză caracteristice sarcinii

• balanţa azotată pozitivă creşte progresiv spre trimestrul III, când necesarul fetal este maxim.

La termen, fătul şi placenta cântăresc circa 4 kg şi conţin în jur de 500 g proteine sau aproximativ 1/2 din creşterea proteică totală indusă de sarcină. Restul de 500 g este distribuit la uter (proteine contractile), glande mamare, sânge matern (Hb şi proteine plasmatice).

O cantitate normală de proteine în nutriţia gravidei constituie cheia furnizării sectorului fetal în perspectiva creşterii şi dezvoltării normale. Se recomandă ca majoritatea proteinelor să fie adusă din surse animale.