Ortopedie, traumatologie si nursing specific,2

CURS 2        

TRAUMATISME ARTICULARE

DEFINITIE Cand traumatismul actioneaza asupra aparatului capsuloligamentar al unei articulatii, aceasta este supusa unor forte divergente care tind sa deplaseze epifizele dincolo de limitele lor de miscare, producand, in acest mod, leziuni de desirare, de distensie sau de smulgere. Aceste le­ziuni reprezinta substratul anatomic al entorselor, atunci cand nu inga­duie deplasarea permanenta a epifizelor osoase; dar cand, prin gravita­tea lor conduc la pierderea permanenta a contactului suprafetelor arti­culare, produc luxatia. Autorii clasici faceau din entorsa, primul stadiu al luxatiei, numind-o „luxatia oprita la primul grad" (A. Paré) sau „lu­xatia temporara" (Vidal de Casis).

ENTORSELE

Entorsa este o leziune traumatica obisnuita, s-ar putea spune chiar banala, pe care toata lumea o cunoaste si care, definita stiintific, apare ca expresie a unei tulburari functionale determinata de traumatizarea aparatului nervos, atat de bogat reprezentat la nivelul ligamentelor (Le­riche) si, pe de alta parte, a unei distorsiuni articulare mecanice, mergand de la alungirea pana la ruptura ligamentelor (Paitre) fara pierderea contactului permanent intre suprafetele articulare.

Etiologie. Frecventa cea mai mare este intalnita la barbatii adulti,in special la sportivi. Este rara la batrani, la care epifizele sunt fragile si expuse mai curand la fracturi, precum si la copii, care au ligamentele suple si elastice.

Localizarea mai des intalnita o constituie articulatia gleznei si, in al doilea rand, genunchiul. Celelalte localizari: articulatia mediotarsiana, radiocarpiana, articulatiile degetelor, sunt mai rare.

Printre cauzele predispozante, care pot sa faciliteze producerea unei entorse, sunt de mentionat malformatiile congenitale (picior stramb, genu-valgum) sau diformitatile castigate, care modifica statica normala a articulatiei (laxitati articulare posttraumatice, atrofie sau paralizie musculara).

Traumatismul actioneaza, cel mai adesea, printr-o rasucire indirecta a aparatului ligamentar, produsa prin intermediul unuia din bratele de parghie articulare: se produce fie o exagerare a unei miscari normale, fie o miscare anormala. Mai rar se poate produce o departare a supra­fetelor articulare.

Anatomie patologica.

=>Leziunille ligamentare constituie caracteristica anatomica esentiala a entorselor. Multa vreme aceasta leziune a fost ignorata din cauza rarelor constatari necroptice sau opera­torii dar, in ultimul timp, gratie numeroaselor explorari operatorii (Mondor, Merle d'Aubigné, Judet, Trillat), ele nu au mai fost puse la indoiala. Se pot intalni doua grade de lezare ligamentara := alungirea, care se manifesta printr-o relaxare si o extensibili­tate crescuta a ligamentului lezat. Ea . . poate sa fie minima, antrenand o simpla distorsiune a terminatiilor nervoase;

= ruptura sau dezinsertia poate sa fie totala sau partiala, cand ligamentul apare zdrentuit; ruptura poate sa fie neta sau neregulata, putand interesa fibrele ligamentare la diferite niveluri si in diferite pla­nuri. Dezinsertia se face, de obicei, cu srnulgerea unui mic fragment osos.

=>Leziunile articulare asociate.

Capsula articulara este deseori desirata, in special la nivelul la care ligamentul rupt adera la aceasta..

Sinoviala, poate sa fie rupta la nivelul de tractiune maxima si sa se insoteasca de producerea unei hemartroze.

Meniscurile, in cazul entorselor genunchiului, pot sa fie dezinserate, fisurate sau rupte, contribuind la agravarea . instabilitatii articulare.

=>Leziunile periarticulare.Tesutul subcutant prezinta nu­meroase rupturi vasculare, care produc echimoze superficiale, ce apar rapid, precum si un edem, adesea voluminos, care deformeaza articulatia. Muschii si tendoanele pot sa prezinte desirari sau rupturi cu producerea de hematoame interstitiale. Fenomenul constant in entorse il constituie atrofia muscaulara , care se observa chiar si dupa o leziune ligamentara minima si se insteleaza la 48 de ore dupa traumatism. Aceasta atrofie musculara determina, in mare parte, prognosticul functional al entorse­lor. Persistenta este una din cauzele de instabilitate reziduala a articulatiei si de recidiva a entorsei.

LUXATIILE

Deplasarea extremitatilor osoase ale unei articulatii, antrenand o modificare permanenta a raporturilor lor, constituie luxatia. Cand pierderea raportului este totala, luxatia este completa, iar daca extremitatile articulare raman partial in contact, luxatia este denumita incompleta sau subluxatie.

Luxatia este regulata cand deplasarea se face in sensul impus de punctele slabe ale capsulei si de ligamentele articulare, si neregulata in caz contrar. In raport cu vechimea leziunii, se disting luxatiile traumatice recente, l. luxatiile vechi si luxatii recidivante

LUXATIILE RECENTE

Etiologie. Frecventa luxatiilor recente este mai mica decat a fracturilor, in medie 1 luxatie la 8-10 fracturi, luxatiile memibrului toracic fiind mai frecvente decat acelea ale membrului pelvian (77% fata de 22%).

In raport cu varsta, luxatiile sunt rare la copil, din cauza supletii ligamentare (decolarile epifizare sunt mai frecvente); de asemenea sant rare si la batrani, la care, din cauza osteoporozei senile, oasele se frac­tureaza mai usor.

Sexul masculin este mai frecvent lezat decat cel feminin in pro­portie de 3—4 barbati pentru o femeie (Gurlt).

Luxatiile predomina la adultii vigurosi, sportivi si la muncitorii manuali.

Mecanism de producere. Traumatismul este cauza determinanta si poate sa actioneze direct, in caderile pe articulatie, dar mai frecvent indirect, cand forta este transmisa prin bratul de parghie la distanta, ca in rasucirile fortate ale membrului. Contractia musculara reflexa fixeaza pozitia membrului in momentul luxatiei. Traumatismul exercitandu-se in afara punctelor obisnuite de presiune, produce o distensie capsulara, dezinsertia sau ruptura ligamentelor: se formeaza astfel o bresa in man­sonul capsuloligamentar, prin care iese extremitatea articulara, realizand primul timp al luxatiei. Alteori mecanismul este mai complex, ex­tremitatea articulara izbind marginea cavitatii articulare o fractureaza sau produce o dezinsertie capsuloperiostala.

Acestei deplasari primitive, datorita greutatii membrului si con­tractiei musculare, i se asociaza aproape intotdeauna o deplasare secundara care fixeaza luxatia intr-o pozitie caracteristica.

Anatomie patologica. Leziunile, in luxatia recenta intereseaza in principal capsula si ligamentele, mai rar scheletul si partile moi din jur.

Leziunile capsulare se produc sub forma unei desirari longitudi­nale, paralela cu directia osului luxat care are forma unei butoniere, totdeauna situata in punctul slab al articulatiei interesate. In luxatiile soldului, capsula cedeaza, intr-un prim timp, la partea sa inferioara (Bigelow). Sinoviala se rupe in acelasi timp cu capsula, producand o hemartroza.

Ligamentele sunt dezinserate, rupte, dilacerate, in vreme ce liga­mentele antagoniste raman idemne, atunci cand actiunea lor de franare nu a fost depasita. Astfel, ligamentele ramase indemne impun o atitudine caracteristica, (totdeauna aceeasi, pentru fiecare articulatie: luxatia este re­gulata. Astfel de ligamente de oprire sunt ligamentul Bertin la sold (ligamentul in Y) si ligamentul coracohumeral la umar.

Epifizele, in luxatia pura, nu prezinta modificari esentiale. Se pot intalni leziuni minore, sub forma de fisuri osteocartilaginoase, smulgeri partiale epifizare sau tasari trabeculare. Mai rar, luxatia se poate insoti de fracturi ale marginilor cavitatii articulare, fiind o cauza de ireducti­bilitate sau de instabilitate a reducerii.

Leziunile partilor moi pot sa fie intalnite in cursul luxatiilor sub forma contuziilor sau a dilacerarilor: tendoanele pot sa fie smulse sau luxate, vasele si nervii comprimati sau chiar rupti, pielea devitalizata sau perforata (luxatia deschisa, grava ca evolutie).

Simptomatologie. Durerea este variabila ca intensitate: acuta in momentul luxatiei, ea devine treptat mai atenuata si mai difuza. Se poate exacerba cu ocazia unei miscari spontane sau provocate. In cazul luxatiilor la alcoolici sau la epileptici, durerea poate sa lipseasca.

Impotenta functionala este completa la inceput, apoi diminua cate putin. Cand contractura musculara nu blocheaza articulatia in tota­litate,se pot intalni miscari anormale, uneori ample, in vreme ce miscarile fiziologice sunt abolite.

Deformarea regiunii articulare este semnul major al oricarei luxatii a unei articulatii superficiale, in vreme ce atitudinea vicioasa constituie semnul de probabilitate al luxatiei unei articulatii profunde.

Fiecarei articulatii ii corespunde o morfologie speciala care, in caz de luxatie apare modificata, chiar la simpla inspectie, cu conditia ca examinarea sa se faca mai inainte de aparitia tumefactiei articulare si periarticulare. Aceasta modificare a formei articulatiei poate sa fie mai mult sau mai putin importanta, in functie de articulatia interesata, va­rietatea si marimea deplasarii. In unele cazuri proeminenta subcutanata a extremitatilor osoase deplasate este foarte accentuata {luxatia genun­chiului, luxatia cotului), alteori, proeminenta articulara normala este inlocuita cu o depresiune (luxatia scapulohumerala).

Atitudinea vicioasa a membrului constituie al doilga semn obiectiv al luxatiei, si este caracteristica pentru fiecare luxatie. Atitudinea vici­oasa este permanenta si se reproduce cu regularitate daca se incearca modifacarea, atata vreme cat luxatia nu a fost redusa. Aceasta pozitie fixa a membrului se insoteste, de obicei, cu scurtarea, si numai excep­tional cu alungirea membrului (luxatia incompleta anterioara a cotului).

Examenul radiologic este obligator si permite diagnosticul fractu­rilor asociate (in luxatia de sold cu fractura diafizara contralaterala a femurului, luxatia ramane adesea necunoscuta), precum si importanta deplasarilor.

Complicatii. Inainte de orice incercare de reducere a luxatiei, exa­menul clinic trebuie sa caute existenta eventualelor complicatii vasculo-nervoase, osoase sau cutanate.

Complicatiile nervoase pot fi intalnite in cursul luxatiilor si ele pot sa imbrace doua aspecte :

= Sub forma compresiunii sau a unei elongatii a unui trunchi ner­vos: paralizia trunchiului sciatic in luxatia posterioara a soldului, sau paralizia de median si de cubital in luxatia cotului. In aceste cazuri, reducerea de urgenta a luxatiei poate face sa retrocedeze manifestarile neurologice;

=Sub forma leziunii radacinilor trunchiului nervos, ca in leziu­nile plexului brahial produse prin actiunea traumatismului care a produs luxatia, nu prin mecanismul luxatiei.

Complicatiile vasculare sunt mai rare, vasele rezistand mai bine la compresiune.

Complicatiile osoase. Fracturile se asociaza uneori luxatiilor si pot sa intereseze:

epifiza luxata, ca in cazul luxatiei anterioare scapulohumerale asociata cu fractura colului chirurgical humeral; sau segmentul osos ramas pe loc, ca in fractura sprancenei cotiloidiene, in cazul luxatiei posterioare a soldului. In aceste cazuri, fractura articulara asociata com­plica problema reducerii si, uneori, a mentinerii reducerii luxatiei;

diafiza subiacenta, situatie in care manevrele externe de redu­cere a luxatiei sunt adesea imposibile.

Complicatiile cutanate pot sa fie primitive, plaga articulara ducand la luxatia deschisa, sau secundare unei compresiuni tegumentare cu pro­ducerea unei escare, care eliminandu-se produce luxatia deschisa secun­dar. Aceasta se produce mai ales in luxatiile articulatiilor superficiale, la mana sau la picior, si necesita plastie cutanata pentru a se evita supuratia articulatiei.

Tratamentul unei luxatii este o urgenta. El cuprinde trei timpi principali: reducerea, contentia si recuperarea functiei.

=> Reducerea trebuie facuta in primele ore care urmeaza luxatiei, caci este mai usoara in absenta tumefactiei, pune la adapost pe bolnav de complicatiile imediate, de ischemie si, mai ales, previne complicatiile secundare invalidante (paralizia sciatica totala si definitiva sau necroza ischemica a capului femural, in luxatia soldului). Cu cat reducerea este mai tardiva, cu atat leziunile secundare sunt mai frecvente.

Ea isi propune ca extremitatea luxata sa parcurga drumul invers decat cel urmat in momentul producerii luxatiei. Trebuie luptat impotriva contracturii musculare, care fixeaza luxatia in pozitia ei definitiva si extremitatea articulara manevrata (obligata) sa treaca prin bresa capsulosinoviala. Pentru aceasta este nevoie de anestezie generala sau de rahianestezie, iar manevrele de reducere sa fie bine reglate si blande. Pentru fiecare articulatie exista una sau doua manevre care trebuie executate cu blandete si relaxare musculara completa.

Daca reducerea este imposibila prin manevre externe, trebuie sa se recurga la reducerea chirurgicala.

=>Mentinerea reducerii se face, de obicei, intr-un aparat gipsat, un bandaj moale (bandajul Desault, in luxatiile scapulohumerale) sau ex­tensia continua (in luxatiile soldului), iar durata imobilizarii variaza in raport cu intinderea leziunilor si cu articulatia interesata.

In cazurile in care reducerea luxatiei nu se mentine, cum se intampla in luxatiile cu fractura rebordului glenei scapulare sau a cotilului, interventia chirurgicala se impune.

=>Recuperarea functionala implica reluarea miscarilor active, de in­data ce imobilizarea a fost inlaturata. Trebuie condamnate manevrele de forta din mobilizarea pasiva, care antreneaza redori secundare si masajul articular care favorizeaza, mai ales la copil, aparitia osteoamelor posttraumatice (frecvente la cot).

LUXATIILE VECHI

In luxatiile vechi, leziunile initiale consecutive deplasarilor osoase sunt cicatrizate; aceasta face ca o luxatie veche sa fie o luxatie conso­lidata, cu persistenta deplasarii (Guibé). Vechimea luxatiei nu este in functie de timpul scurs din momentul producerii ei, ci de organizarea (cicatrizarea) partilor moi in jurul extremitatii luxate, cicatrizare care impiedica reducerea luxatiei prin manevre externe.

Anatomie patologica. Leziunile partilor moi capsuloligamentare in luxatia veche se caract printr-o degenerescenta fibroasa.

Capsula isi pierde elasticitatea si se aplica pe cavitatea articulara goala. Ligamentele se retracta si, uneori se osifica, iar muschii periarticulari se atrofiaza si se sclerozeaza.

Extremitatile articulare se atrofiaza, isi pierd conturul normal, se deformeaza, iar cartilajul articular dispare. La noul contact intre cele doua oase se formeaza cu timpul o schita de neoarticulatie, care este cu atat mai perfecta cu cat bolnavul si-a miscat mai repede membrul, si aceasta mai ales la tineri.

Simptomatologia. In luxatia veche, tabloul clinic se caracterizeaza printr-un oarecare grad de adaptare a bolnavului la infirmitatea sa: durerile sunt mai moderate, miscarile de compensare au capatat o oare­care amplitudine, iar impotenta functionala este mai putin jenanta.

In schimb, (deformarea este mai evidenta, din cauza atrofiilor musculare. Examenul radiologic este necesar atat pentru aprecierea deplasarii extremitatilor articulare cat si pentru a evalua dificultatile operatorii care ar putea fi intalnite.

Tratament. Trebuie stiut ca nu toate luxatiile vechi sunt ireductibile, dupa cum si faptul ca nu toate luxatiile vechi trebuie reduse. In unele situatii, mai ales la batrani, adaptarea la luxatie poate sa fie suficient de buna, pentru a folosi membrul, iar durerea este mult atenuata. In astfel de situatii, indicatiile de, tratament (de obicei chirurgical) nu se pun decat daca exista convingerea obtinerii unui rezultat mai bun.

LUXATIILE RECIDIVANTE

Se caracterizeaza prin reproducerea lor cu mare usurinta, din ce in ce mai des, dupa traumatisme minime,

Ele sunt consecinta unor modificari osteocapsuloligamentare dobandite cu ocazia luxatiilor anterioare, adevarate sechele ale luxatiei trau­matice si se intalnesc mai ales la nivelul articulatiilor laxe: umar, femuropatelara, temporomandibulara. In unele cazuri poate sa fie discu­tat si rolul predispozant al unor alcatuiri anatomice congenitale (genu-valgum).

Anatomie patologica. In luxatiile recidivante pot sa fie intalnite doua tipuri de leziuni :

Leziunile aparatului capsuloligamentar care constau din dezinsertie, desirari sau distensii capsulare. In special la umar sunt descrise dezinsertia capsulara sau a bureletului glenoidian (leziunea Bankart), constituind un adevarat defileu pe unde se luxeaza capul humeral.

Leziunile osoase, unele fiind dobindite: tasari, sau fracturi ale marginilor, crestaturi osoase care favorizeaza agatarea si luxatia in ca­zul unor miscari (umar); altele sant congenitale: turtirea sau hipoplazia unei suprafete, modificari ale axelor si orientarilor suprafetelor ar­ticulare.

Simptomatologie. Nu are nimic deosebit fata de luxatia recenta, ci doar faptul ca simptomatologia este mult mai atenuata si se produce dupa un traumatism adesea neinsemnat, uneori in timpul somnului, iar reducerea ei este foarte usoara.

Prognosticul este influentat de frecventa reluxarilor; cand este foarte mare, poate sa antreneze o adevarata infirmitate.

Tratament. Luxatiile recidivante se trateaza chirurgical. Tehnicile sunt numeroase si ele vizeaza :

fie reconstructia articulara, cu scopul de a suprima cauza luxatiei prin reinsertii capsulare sau reorientari articulare;

fie sa impiedice in mod indirect reluxarea, prin inchiderea defileului printr-o plicatura musculara, brida tendinoasa sau prag osos, ori sa limiteze miscarea epifizei care se luxeaza printr-un frau tendinos.