Nursing în gastroenterologie, C2-I

SUPRAVEGHEREA BOLNAVILOR  

• prevede

15. 
    urmarirea alimentatiei

15. pofta de mincare

15. inapetenta

15. cantitatile consumate

15. modul de masticatie

15. preferintele bolnavului

15. acuzele subiective legate de alimentatie

15. greturile

15. varsaturile

15. durerile abdominale

15. meteorismul

15. flatulenta

15. diareea

15. durata

15. orarul fata de alimentatia acestor simptome

15. calitatea scaunelor emise
• asistenta urmareste personal toate acuzele bolnavului

• parazitii intestinali eliminati de bolnav cu scaunul sau cu ocazia varsaturilor trebuie pastrate si aratate medicului, dupa care vor fi trimise la laborator

EXPLORAREA BOLNAVILOR

• recoltarea sucurilor digestive prin sondaje
• recoltarea scaunului
• pregatirea bolnavilor pentru explorarea radiologica si endoscopica

• in preajma explorarilor functionale se va atrage atentia bolnavilor ce este interzisa nu numai alimentatia dar si fumatul , precum si luarea medicamentelor

• tehnica sondajelor si spalaturilor trebuie sa fie foarte bine cunoscuta atit pentru efectuarea explorarilor cit si pentru efectuarea numeroaselor procedee terapeutice

• de exemplu:
  15. in caz de atonie gastrica sau intestinala se aplica adesea aspiratie continua

combinata cu hidratarea bolnavului

15. in caz de stenoza pilorica seara inainte de culcare se goleste stomacul prin spalatura gastrica

o incontinenta continutului intestinal cere permanentizarea toaletei o ingrijirea bolnavilor cu anus artificial costituie o problema aparte

15. modul de evacuare al continutului intestinal depinde de locul unde a fost abandonat tubul digestiv

• anusul contra naturii efectuat dupa ileostomie evacuarea continutului intestinal fluid este continua

• dupa colectomie descendenta sau sigmoidiana evacuarile au o anumita ritmicitate, scaunele fiind consistente

• segmentul exteriorizat sub forma anusului contra naturii hotareste sarcinile de ingrijire

• evacuarile din segmentele superioare ale tubului digestiv cu caracter continuu se ingrijesc cu pungi colectoare

• daca anusul exteriorizeaza colonul descendent sau sigmoidian cu evacuari mai consistente si cu o oarecare ritmicitate , se poate acoperi orificiul artificial cu leucoflex, care adera de tegumentele din jur si poate fi indepartat la nevoie

• pungile colectoare sunt de mai multe feluri

de unica folosinta

refolosibile, care dupa golire si curatare pot fi reutilizate

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

• trebuie facuta foarte punctual
• se respecta orarul fata de alimentatie

• fenomenele secundare trebuie semnalate medicului o arsurile stomacale

o eructatii

o uscaciunea mucoaselor o tulburari vizuale

• dintre antibiotice se prefera cele cu administrare orala si care se resorb mai greu exercitind efectul local

• aparitia micozelor bucale in cursul terapiei cu antibiotice cu spectru larg se previne prin igiena riguroasa a cavitatii bucale si medicamente antifungice

EXPLORAREA FUNCTIONALA A TUBULUI DIGESTIV

• se poate face prin ingerarea substantei de contrast si urmarire a acesteia sub ecranul radiologic de-a lungul tubului digestiv

• studiul colonului se face prin irigoscopie

Tubajul gastric cu histalong

ETAPE	DE	TIMP DE EXECUTIE
EXECUTIE
Pregatirea		-	se pregateste materialul ca pentru tubaj
materialului		-	in plus hitamina, romergan, sau feniramin fiole
		- seringi de 20 ml, 2 ml
		-	ace
		-	8-10 eprubete
		-	tavita renala
Pregatirea		-	asistenta va anunta bolnavul ca i se suspenda
bolnavului			terapia medicamentoasa cu 24-48 ore inainte
			de executarea testului
		- bolnavul trebuie sa nu manince , bea si fumeze
			cu 12 ore inainte si nici in dimineata
			examinarii
		- se linisteste si se pregateste bolnavul
Introducerea sondei		Asistenta va avea	grija ca sonda sa ajunga in partea cea mai

	decliva a stomacului (poate fi controlat radiologic)
	-	dupa introducerea sondei (45-50 cm) bolnavul
		este asezat in decubit lateral sting
	- la capatul distal al sondei se ataseaza o seringa
		de 20 ml
Extragerea sucului	-	se extrage toata cantitatea de suc gastric
gastric (lichidul de		existenta in momentul respectiv in stomac ,
staza si 4 esantioane)		acesta se colecteaza separat , se masoara si se
pe timp de 1 ora		noteaza volumul
	- se continua apoi extragerea secretiei gastrice
		timp de 1 ora in felul urmator: timp de 15 min
		se colecteaza intr-o epribeta sau grup de
		eprubete esantionul I intre 0-15 min
	- este preferabil		ca aspiratiile de suc gastric sa
		fie din 3 in 3 minute sau continue
	- in continuare se extrage sucul gastric extras se
		colecteaza in a doua eprubeta, tot pe periada de
		15 min (esantionul II intre 15 -30 min)
	-	apoi se injecteaza bolnavului i.m. un
		antihistaminic de sinteza in doza de 50-100 mg
	- acesta se administreaza inainte cu 30 min de
		administrarea	Histaminei, pentru prevenirea
		unor eventuale fenomene alergice
	- se continua aspiratia sucului timp de 30 min,
		probele fiind colectate in 2 esantioane tot la 15
		min interval respectiv esantionul III (intre 30 -
		45 min) si IV (intre 45-60 min)

Aceste 4 esantioane care reprezinta cantitatea de secretie gastrica spontana pe un interval de 1 ora poarta denumirea de debit acid bazal (DAB) sau debit oral bazal (DOB) care in conditii normale este 60-80 ml.

Injectarea		La terminarea extragerii bazale (timp de 1 ora) se injecteaza
Histaminei		subcutan 0,5 mg Histamina, dupa care se continua aspirarea
		sucului gastric
Recoltarea	sucului	Timp de inca 1 ora se colecteaza secretie gastrica in 4 probe
gastric	dupa	separate , la 15 min interval, obtinind inca 4 esntioane de suc
administrarea	de	gastric
histamina

Aceste 4 probe reprezinta secretia gastrica pe o perioada de 1 ora si poarta denumirea de debit orar sercretor posthistamina (DOH) sau debit acid maximal (DAM) in conditii normale este 130-140 ml.

Sucul gastric recoltat in cele 8 epribete se determina volumetric obligatoriu.

Extragerea sondei

Trimiterea probelor	Toate cele 8 probe obtinute se trimit la laborator etichetate.
la laborator	La laborator se dozeaza acidul clorhidric , rezultatele fiind
	exprimate in mEq‰. VN = concentratia de HCl atinge 40-60
	Eq‰.

Tubajul matinal a jeune

• dimineata pe nemincate se introduce sonda Einhorn in stomac
• se aspira continutul gastric si se arunca

• apoi timp de 1 ora va fi extrasa secretia gastrica din 3 in 3 min si va fi repartizata in 4 eprubete, reprezentind secretia din 15 in 15 min

Tubajul gastric nocturn

• determinarea secretiei acide bazale pe timpul noptii
• bolnavul nu primeste nici un aliment sau apa de la prinz, ora 13

• la ora 19 se introduce sonda Einhorn in stomac si se extrage sucul gastric din ora in ora pina la 7 dimineata fara introducerea unui excitant al secretiei

• cele 12 esantioane se trimit la laborator pentru determinarea debitului acid

• in mod normal intre 23 si 4 dimineata exista o pauza secretorie de HCl liber.

EXPLORAREA FUNCTIONALA A FICATULUI

• se poate face urmarindu-se modificarile parametrilor functionali

biochimici care pot fi cuprinse in 4 sindroame o de hapatocitoloiza

o de deficit functional hepatic o de imflamatie

o colestatic

EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZA

- sindromul de hepatocitoliza → alterarea integritatii hepato-celulare

Determinari		Recoltare	Valori normale
TGP	(transaminaza	2-3 ml	4-13 UI
glutamicopiruvica)
ALAT			40 U Karmen,cresc in
(alaniaminotransferaza)			leziuni minore
TGO	(transaminaza	Din acelas singe	5-17 UI
glutamicooxal-acetica)
ASAT			25 UK
(aspartaminotransferaza)
Aldolazele		Din acelasi singe	1-2 USL
Sideremia		10 ml singe	90-140µg%

EXPLORAREA SINDROMULUI DE DEFICIT FUNCTIONAL HEPATIC SAU

SINDROMUL HEPATOPRIV

Teste care evalueaza activitatea metabolica si de sinteza

Teste

Recoltare

Valori normale

Teste ce se refera la

5-6 ml singe

7-8 g%

metabolismul protidic

-determinarea proteinelor

Teste de coagulare

-0,5 ml oxalat de sodiu+4,5

-timpul Quick

ml singe

TQ 12''- 16''

-timpul Howel

TH 60''- 120''

Testul

Koller

precizeaza

Dupa 24 ore de la

daca

alterarea

TQ

se

administrarea vit K (30 mg

datoreaza

unei

insuficiente

im)

se recolteaza

singe

hapatice

ori

unei

cauze

pentru TQ

extrahepatice

Testul

poate

diferentia un

icter

mecanic

de

unul

parenchimatos.

Dozarea fibrinogenului

0,5

ml

citrat

de

200-400 mg%

sodiu+4,5ml singe

Determinarea

colinesterazei

180-280

U/mol/ml/h

serice

(metoda huerga)

3-8

U/ml/min

(metoda

Ellman)

Amonemia (reflecta

functia

14+/-4 Ug% in plasma

ureogenetica a ficatului)

Teste care se referea la

metabolismul glucidic

Testul

hiperglicemiei

provocate

(testul tolerantei

la glicemie)

Testul tolerantei la galactoza

Bolnavul

nu

maninca

Interpretare :

in conditii

, se bazeaza pe capacitatea

dimineata

,

isi

goleste

normale , in prima urina

ficatului

de

a

maetaboliza

vezica urinara si ingera 40

poate aparea galactoza, in a

galactoza

fara

interventia

g galactoza

in 300 ml apa,

doua nu

insulinei,

excesul

de

se recolteaza urina la 2 si la

galactoza

se

elimina

prin

5 ore de la administrare

urina

Teste ce se refera la

2-4 ml singe

500-700 mg%

metabolismul lipidic

Determinarea lipidemiei

Determinarea colesterolului

Din acelasi singe

150-250 mg%

14

4,7-6,7 mmol/l

120-160 mg%

(esterificarea

se

face in

ficat)

Lipidiograma

Din acelasi singe

Alfalipoproteine

1,80-2,30 g%(25-45%)

Betalipoproteine

3,40-4,50 g%(55-58%)

Teste care exploreaza fenomenele metabolice excretorii si circulatorii

- capacitatea ficatului de a epura plasma poate fi cercetata prin:

Determinari

Timpi de executie

Rezultate

Testul cu BSP

1. se recolteaza ~ 5 ml

Interpretare : normal la 45

(bromsulftaleina)

sau

singe proba martor

min retentia de BSP este sub

retentia de BSP

2. prin acelasi ac se

5% din doza administrata

injecteaza 1 ml BSP

0,5% / 10kgcorp

3.

se

recolteaza

singe

din bratul opus la 5

si 45 min

la laborator

se

dozeaza

colorimetric

Clearance-ul BSP

Se administreaza i.v. o

In mod normal volumul de

doza

standard

de

BSP

plasma

epurat

de

celule

(270 mg la barbat si

hepatice

intr-un

minut

240 mg la femei), apoi

reprezinta

14,5%

din

se recolteaza singe 3-4

volumul sanguin si scade in

ml la 8, 15, 45 si 90

afectiuni hepatice.

min

de

la

injectare

Numai in bila BSP apare la

pentru

5-15 min.

urmarireadescresterii

Dupa injectare

eliminarea

colorantului in singe.

urinara a BSP in mod

Proba

necesita

si

normal se face numai in

efectuarea

unui

tubaj

primele ore.

duodenal

pentru

a

se

putea urmari aparitia si

concentratia

BSP

in

bila.

Se

mai poate

explora

eliminarea urinara

Clearance-ul

cu

roz

Se

injecteaza

Bengal131 si cu aur coloidal

bolnavului

o

cantitate

de izotop dupa care, se

preleva singe in care se

determina

radioactivitatea

15

EXPLORAREA SINDROMULUI DE INFLAMATIE SAU DE REACTIE

MEZENCHIMALA

Determinari			Recoltare		Valori normale
VSH			0,4 ml citrat de sodiu+1,6		5-10 la 1 ora
			ml singe		10-20 la 2 ore
Teste de disproteinemie (R.			2 ml singe		0,2 u. Mc Lagen
Takata-Ara, R. Gross, R.					0.20 u fotometrice
Kunkel, banda de coagulare
Weltman,	reactia	de
turbiditate cu Timol, R. Sia).
Cel mai des se pactica
R.Timol
Electroforeza			2-3 ml singe		Albumine 60%
					Globuline 40%
					Din care :
					ά1=6%
					ά2=9%
					β=14%
					γ=15-18%
Imunoelectroforeza			2-3 ml singe		IgG=1200µg/100ml
					IgA=140-420µg/100ml
					IgE=0,01-0,4µg/100ml
					IgD=3-40µg/100ml
					IgM=5-150µg/100ml
EXPLORAREA		SINDROMULUI		COLESTATIC		(EXCRETOBILIAR,
BILIOOBSTRUCTIV)
Determinari			Recoltare		Valori normale
Determinarea bilirubinei			2 ml singe		1 mg%
					bilirubinemia		conjugata
					(directa)= 0-0,2 mg%
					bilirubinemia		neconjugata
					(indirecta)=70% din totala
Determinari enzimatice
Fosfataza alcalina					2-6 u Bodanschi= 15-35 uI/l
			2-3 ml singe
Determinari urinare			50-100 ml urina		Examen sumar de urina
bilirubina
urobilinogenul
EXPLORARI MORFOLOGICE
- laparascopie
							16

• punctie bioptica hapatica
• sintigrafie hepatica

-ecografia

EXPLORARI FUNCTIONALE CU SEMNIFICATIE ETIOPATOGENICA

1. Ag. HBs (antigenul australia) – prezent in singele bolnavilor in hepatita virala B

2. Ac. HBs (anticorpul anti AgHBs) – aparitia anticorpilor are o semnificatie favorabila pentru evolutia procesului hepatic

3. complementul seric

4. alfa feto proteina – este prevazuta in procent de 70% la bolnavii cu cancer primitiv hapatic

5. IDR Casoni pentru chist hidatic
6. testul Coombs pentru anticorpii antihematie

EXPLORAREA FUNCTIONALA A CAILOR BILIARE

- TUBAJUL DUODENAL este cel mai folosit mijloc de explorare a cailor biliare si poate fi efectuat prin metoda Meltzer- Lyon sau prin metoda tubajului minutat.

TUBAJUL DUODENAL MELTZER- LYON

lipsa de scurgere a bilei A

o cu toate ca sonda este in duoden

15. indica un sfincter Oddi inchis ( obstacol pe canalul coledoc: spasm, litiaza, neoplasm)

o normal bila este de aspect clar

15. patologic bila A este
    • viscoasa

• tulbure in angiocolit si coledocite

lipsa de scurgere a bilei B

15. dupa instilare sulfatului de magneziu pledeaza pentru un obstacol al colului vezicii biliare, respectiv al canalului cistic (calcul, tumora)

15. evacuarea bilei in cantitate mare , colorata inchis , urmata de ameliorarea starii bolnavului sunt semnele hipotoniei biliare

15. aparitia tardiva a bile B in cantitate mica, slab colorata, asociata cu dureri in hipocondrul drept , orienteaza spre o hipertonie a cailor biliare

lipsa bilei C

o survine in obstructia canalului hepatic comun

Examenul citologic al bilei A.B.C trebuie efectuat imediat dupa recoltare evitindu-se autoliza elementelor sau moartea eventualilor paraziti

In sediment se pot evidentia la microscop celule epiteliale, leucocite in cantitate mare, ceea ce pledeaza pentru un proces inflamator .

TUBAJUL DUODENAL MINUTAT

• prin aceasta metoda se urmareste debitul biliar, notindu-se din 5 in 5 minute reactia bolnavului si caracterele bilei recoltate

• tubajul minutat are 5 timpi

15. timpul I – coledocian
    • se scurge un amestec de bila coledociana, pancretic si duodenal

• in cantitate de 10-15 ml

• dupa 5 min se introduc 40 ml de ulei de masline

o timpul II – oddi inchis

• apare la 4 min de la introducerea uleiului de masline si dureaza 3-6 min (nu se scurge bila)

o timpul III – scurgerea bilei A

• dureaza 3 min o timpul IV – vezicular
• apare bila B

• dureaza 20-25 min

• se scurg 25-30 ml bila o timpul V – hepatic

• incepe cu aparitia bilei C

• la sfirsit se administreaza pe sonda 30 ml sulfat de magneziu 33% pentru a verifica daca vezicula s-a evacuat complet

Etape de executie		Timpi de executie
Pregatirea		Aceleasi ca si pentru metoda Meltzer –Lyon
materilului		In plus se adauga 50 ml ulei de masline
		Un stativ cu 2 rinduri de 8 eprubete
Pregatirea
bolnavului	si
introducerea sondei
Administrarea		Dupa 5 min de la aparitia bilei a se adapteaza seringa la sonda
uleiului de masline		Se injecteaza 40 ml ulei de masline
		Se penseaza sonda timp de 5 min
Recoltarea sucului in		Se procedeaza la fel ca si dupa injectarea sulfatului de magneziu
primele 8 eprubete		utilizind a doua serie de 8 eprubete
Extragerea sondei
Trimiterea	probelor	Se noteaza intr-un tabel cantitatea sucului recoltat, culoarea la
la laborator		emisie, precum si senzatiile dureroase
		Cele 2 serii de eprubete etichetate cu monstrele de bila vor fi
		trimise la laborator

EXPLORAREA FUNCTIONALA A PANCREASULUI EXOCRIN

METODE DIRECTE

• se cerceteaza enzimele (fermentii) pancreatice din singe si urina si sucul

duodenal

A.CERCETAREA ENZIMELOR DIN SINGE SI URINA

• amilaza
  

  
  

  
  

  o 6 ml singe dimineata pe nemincate fara sunbstanta anticoagulanta o valoare normala 16-32 U Wohlgemut

  o utila in pancreatitele acute cind creste mult

  
  

  15. pentru amilaza din urina se trimit la laborator 50 ml urina din prima emisie de dimineata

  15. valori normale 32-64 U Wohlgemut

  2. CERCETAREA ENZIMELOR (TRIPSINA, LIPAZA, AMILAZA) IN SUCUL

  DUODENAL

  
  

  • recoltarea sucului duodenal pentru dozarea enzimelor se face prin tubaj duodenal

  
  

  • recoltarea se face dupa stimularea secretiei pancreatice cu eter 2-3 ml introdus pe sonda duodenala

  
  

  • mai recent se folosesc stimulari hormonale cu secretina si pancreozimina injectate intravenos

  
  

  ETAPE		DE	TIMPI DE EXECUTIE
  EXECUTIE
  Pregatirea			Acelasi ca pentru tubajul dudenal
  materialului			In plus substanta excitanta a secretiei pancreatice
  			Ace
  			Seringi
  Pregatirea bolnavului
  si	introducerea
  sondei
  Evacuarea bilei A si			Se recolteaza bila A si B stimulata cu sulfat de magneziu
  B
  Recoltareasucului
  dupa	stimularea
  secretiei pancreatice:
  a.	stimularea	cu
  	eter
  b.	stimularea	cu	Dupa evacuarea bilei A si B se adapteaza la capatul liber al
  	secretina		sondei o seringa si se introduce eterul 2-3 ml
  			Se recolteaza in continuare un suc mai bogat in enzime
  			pancreatice

  
  

  ATENTIE!!!continutul primei eprubete , fiind amestecat cu eter, se arunca, iar restul se aduna intr-un balon spalat cu apa distilata si uscat

  
  

  Dupa evacuarea bilei A si B si dupa efectuarea testarii sensibilitatii organismului la secretina , se injecteaza intravenos secretina 1 U/kg corp

  
  

  Se recolteaza apoi 4 probe de suc pancreatic din 10 in 10 minute

  
  

  DACA SE FOLOSESTE STIMULAREA CU PANCREOZIMINA , DOZA

  INJECTATA I.V. ESTE DE CIRCA 100 UNITATI.

  
  

  
  

  
  

  Extragerea sondei si	Probele sunt trimise la laborator insotite de biletul de trimitere
  trimiterea probelor la	pentru dozarea amilazei
  laborator

  
  

  METODE INDIRECTE

  
  

  • examenul materilor fecale

  15. se executa dupa ce pacientul timp de 3 zile a urmat dieta SCHMIDT-

  STRASSBURGER

  
  

  o examenul coprologic ofera date orientative importante privind consecinta unei afectiuni pancreatice asupra digestiei intestinale

  15. in suferinta pancreatica se constata urmatoarele
      • examenul macroscopic

  
  

  cantitate abundenta aspect lucios, sticlos culoare deschisa fara miros deosebit

  • examenul microscopic

  
  

  pune in evidenta multe grasimi neutre, fibre musculare

  • examenul chimic

  
  

  evidentiaza lipide peste 10-50 g/zi = steatoree neta normal nu depaseste 5 g/zi

  
  

  in insuficienta pancreatica 70-80 % din grasimi se regasesc in materile fecale

  
  

  cantitatea de azot creste peste 3g/zi

  • alte metode indirecte

  
  

  o explorare cu izotopi radioactivi o scintigrafia pancreatica

  
  

  EXAMENUL MATERILOR FECALE

  
  

  • ofera date orientative asupra digestiei si absorbtiei

  
  

  • intrucit alimentatia influienteaza cantitatea si calitatea fecalelor fecoltarea se face dupa un regim care sa contina toate principile alimentare – regim standard prinzul Schmidt- Strassburger compus din 125 g proteine, 200 g hidrati de carbon, 100 g grasimi

  
  

  • acestea pot rezulta din meniul urmator

  15. dimineata
      • 500 ml lapte, piine cu unt sau un ou moale

  
  

  o prinz

  • 125 g carne tocata si pregatita

  
  

  • supa de carne sau legume

  
  

  • 250 g piure de cartofi cu 100 ml lapte , 20 g unt

  15. seara
      • lapte sau ceai

  
  

  • cartofi copti

  
  

  • unt 20 g

  
  

  • sunca fiarta

  
  

  
  

  
  

  
  

  • la orele 10 si 17 sa mai poate adauga lapte

  
  

  • in mod practic acest regim se compune din 200-300 g cartofi, 50-60 g unt, 200 g carne si 500-800 ml lapte

  
  

  • acest regim este urmat 3 zile
  • a treia zi se recolteaza materile fecale

  
  

  • se exclud medicamentele cu influienta asupra proceselor digestive ATENTIE!!!!!

  
  

  • recoltarea scaunului pentru hemoragii oculte impune respectarea unor indicatii privind alimentatia

  
  

  • inainte de recoltarea fecalelor i se va administra 3 zile regim alimentar compus din fainoase si lapte

  
  

  • alimentatia va fi lipsita de : carne, alimente care contin singe, fructe, legume verzi, cacao, ciocolata

  
  

  ALTE RECOMANDARI

  
  

  • nu sunt permise medicamente pe baza de fier sau hemoglobina
  • nu se fac extractii dentare

  
  

  • se verifica daca bolnavul nu prezinta gingivoragii, epistaxis

  
  

  H.O. apar in caz de singerari gastrointestinale mici - se face cu ajutorul reactiei ADLER.