Chirurgie generală si nursing în chirurgia generală , 7 ELEMENTE DE PATOLOGIE A PERETELUI ABDOMINAL

ELEMENTE DE PATOLOGIE A PERETELUI ABDOMINAL

Herniile abdominale reprezintă exteriorizarea par­ţială sau totală a unuia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneală, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic. Această definiţie permite detaşarea din punct de vedere morfo- şi etiopatogenic de alte afecţiuni de tip protruziv asemănătoare clinic, ca:

• eventraţii, evisceraţii, în care exteriorizarea viscerelor se face la nivelul unor zone slabe pa­rietale apărute secundar; plăgi operatorii, plăgi traumatice etc;
• hernii interne, în care viscerele nu se exte­riorizează, ele pătrunzând în spaţii anatomice re­zultate din modalitatea de dispunere a organelor ca şi a continuităţii seroasei peritoneale;
• fosete peri­toneale, hiatusuri, inele etc.

Herniile diafragmatice: deşi diafragma este unul din pereţii cavităţii abdominale, în alcătuirea căruia există numeroase zone slabe (inele, hiatusuri) si­tuaţia sa, la limita a două cavităţi, particularizează patologia herniară de la acest nivel.

Herniile abdominale pot fi congenitale sau do­bândite.

Herniile congenitale sunt aparente încă de la naştere sau pot fi observate ulterior, hernia congenitală fiind fie prin incompleta dezvoltare a peretelui abdomi­nal, fie existenţa canalului peritoneo-vaginal, neobli­terat, prin care se exteriori-zează viscerele (4). Categoria factorilor determinanţi, dictată de ele­mentul presional, este reprezentată fie de eforturi mici, dar repetate (tuşitori cronici, constipaţi, disurici), fie de eforturi mari brutal efectuate şi de re­gulă în condiţii ce se opun traiectelor liniilor de forţă ce caracterizează biomecanica musculaturii abdominale.

Determinismul oricărei hernii dobândite este re­zultanta interacţiunii a două categorii de forţe:

• rezistenţa peretelui abdominal determinată de modul de alcătuire ca şi de calitatea structurilor sale;.
• presiunea exercitată dinspre interior asupra acestuia reprezentată de gradientul presional al viscerelor abdominale, la care se adaugă forţe complementare ce strică la un moment dat echili­brul existent, şi care devine elementul determinant al producerii herniilor.

În morfopatologia oricărei hernii, clasic se des­criu trei elemente; defectul parietal, învelişurile herniei şi organul herniar: defectul parietal preexistă, real sau virtual, este specific anumitor zone topografice ale pere­telui abdominal şi este variabil în funcţie de acesta, de la un simplu inel (herniile liniei albe) la un adevărat traiect (hernii inghinale); învelişurile herniei, sunt de asemenea speci­fice zonelor topografice abdo-minale. Ele sunt re­prezentate de elementele musculo-aponevrotice ale regiunii respective, preluate şi împinse în exterior de organul ce herniază.

Elementul co­mun însă, al majorităţii herniilor este sacul herniar: - partea seroasei (peritoneu) angajată odată cu organul ce heniază prin defectul parietal.

Semnele clinice subiective sunt slab reprezen­tate, nespecifice şi de regulă ceea ce domină ta­bloul clinic este durerea, resimţită variabil de bol­nav, de la o senzaţie de greutate, tracţiune (hernii vechi voluminoase), la o durere vie accentuată de eforturi sau ortostatism prelungit (hernii mici, hernii ombilicale, hernii epigastrice) (4).

La examenul clinic obiectiv, elementul dominant este prezenţa unei formaţiuni tumorale la nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal, cu evidenţierea a două caracteristici patognomonice a acesteia: reducţibilitatea şi tendinţa de expansiune la efort. De aceea examenul clinic al bolnavilor cu hernie se va face obligatoriu atât în ortostatism cât şi în clinostatism. În ortostatism, la inspecţie se poate remarca prezenţa unei formaţiuni tumorale la nivelul unei zone recunoscută ca zonă slabă a peretelui ab­dominal. La palpare, se constată conturul mai mult sau mai puţin regulat al acesteia ca şi consistenţa variabilă după conţinut: renitent elastică (enterocel) sau moale, cu suprafaţa granulară (epiploocel). Prin palpare blândă se poate aprecia reductibili­tatea herniei. Odată redus conţinutul, de la gât sacului spre baza sacului, putem aprecia, prin palpare, dimen­siunile defectului parietal, traiectul acestuia ca şi consistenţa structurilor învecinate. Menţinând dege­tul palpator în traiectul intraparietal al sacului redus în cavitatea abdominală, vom putea sesiza şi cea de-a doua caracteristică a tumorii herniare, tendinţa de expansiune, de revenire spre exterior la eforturi mai mici sau mai mari pe care le solicităm bolna­vului (tuse). În clinostatism se poate constata reducerea spontană, parţială sau totală a formaţiunii tumorale (4).

Examenul general al bolnavului, poate aduce date complementare importante mai ales pentru orientarea terapeutică şi prognostică. Astfel, aso­cierea herniei cu varice hidrostatice cu picior plat, hemoroizi, ne permite să o catalogăm ca pe un epifenomen în cadrul unei tulburări metabolice, ce afectează calitatea ţesutului conjunctiv al bolna­vului, afecţiune cu caracter familial. Hernia apărută la un bolnav vârstnic, care a slăbit mult într-o pe­rioadă de timp scurtă, ridică suspiciunea unei boli cronice consumptive, de regulă neoplazică.

Examenul clinic al aparatului respirator, digestiv, tuşeul rectal, alături de investigaţiile paraclinice imagistice ce se impun, pot depista afecţiuni ce au iniţiat şi întreţinut apariţia herniei şi care constituie motive de recidivă ulterioară. Evolutiv herniile sporesc progresiv în dimen­siuni, fiind ireversibile spontan. Uneori, pot atinge dimensiuni gigante, astfel încât nu mai pot fi reduse decât parţial şi pentru scurtă vreme, reprezentând herniile cu „pierderea dreptului de domiciliu". Complicaţia cea mai frecventă, se referă la ireductibilitatea herniei, ce îmbracă două aspecte anatomo-clinice distincte:

1. Incarcerarea herniară - când elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a căror integritate se păstrează nefiindu-le afectată vascularizaţia. Motivele ireductibilităţii prin încarcerare sunt fie spo­rirea exagerată a dimensiunilor herniei cu „pierde­rea dreptului de domiciliu", fie contractarea de aderenţe între sac şi conţinutul său.

2. Strangularea herniară - conţinutul sacului se modifică rapid prin interceptarea pediculilor vascu­lari la nivelul gâtului sacului ce devine prea strâmt pentru elementele ce au herniat. Strangularea her­niară este cea mai frecventă şi mai nefastă compli­caţie a herniilor. Este apanajul herniilor mici la care defectul parietal este reprezentat printr-un inel fibros, mic şi inexten-sibil (hernii femurale, hernii ombilicale (4). Leziunile viscerului herniar (intestin subţire, mai rar colon) sunt gradate evolutiv în funcţie de ve­chimea herniei ca şi de intensitatea stricţiunii. Mezoul, prezintă leziuni trombotice difuze, este infiltrat, friabil. Lichidul din sac este tulbure, fetid. În toate fazele strangulării, ansele supradiacente obstacolului sunt destinse, cu leziuni morfologice şi clinice corespunzătoare în funcţie de vechimea strangulării, realizând sindromul de ocluzie intes­tinală. Ansele de sub obstacol sunt goale nemodi­ficate morfologic. În cavitatea peritoneală se remarcă de ase­menea prezenţa unui revărsat, iniţial limpede, ulte­rior tulbure, septic cu tendinţă de a se transforma într-o adevărată peritonită purulentă prin permeaţie.

Tabloul clinic - bolnavul purtător al unei hernii în mod brusc, în urma unui efort remarcă imposibilitatea reducerii acesteia. Progresiv apoi simptomatologia dureroasă devine dominantă, iniţial local, apoi cu­prinzând arii din ce în ce mai extinse ale abdome­nului în funcţie de organul herniat şi segmentul stricţionat al acestuia.

Tranzitul intestinal pentru materii fecale şi gaze, poate fi încă prezent în primele ore ale strangulării din segmentul de sub obstacol. Examenul complementar imagistic care se im­pune în faţa acestei situaţii, este radiografia abdo­minală simplă în ortostatism. Aceasta evidenţiază imagini, tipice ocluziei intestinale, imagini hidro-aerice comparate clasic după dispunerea lor ca „tuburi de orgă" sau „cuiburi de rândunică". După aspectul şi modul de dispunere al acestora se poate stabili uneori şi segmentul de tub digestiv strangulat (4).

Tratamentul herniilor - este exclusiv chirurgical are drept obiective: izo­larea sacului herniar, tratarea conţinutului acestuia şi mai ales refacerea peretelui abdominal la nivelul regiunii herniare cât mai anatomic cu putinţă, res­pectând traiectele liniilor de forţă ce guvernează biomecanica musculaturii abdominale. Complexitatea structurală a regiunii inghinale a permis imaginarea unei multitudini de procedee şi artificii tehnice reconstructive (peste 400), dar care după comportamentul structurilor fibroase folosite pentru întărire, faţă de prezenţa funiculului spermatic la bărbat au putut fi sistematizate în pro­cedee care respectă traiectul inghinal (procedee anatomice) şi procedee care desfiinţează acest traiect (procedee pre- sau retrofuniculare). Procedeul anatomic (Bassini) imaginat în 1884 a reprezentat şi reprezintă în continuare cea mai elegantă cale de rezolvare a defectelor parietale in­ghinale. O reactualizare a acestui procedeu a fost făcută de Shouldice în clinica cu acelaşi nume din Toronto cu rezultate excelente (sub 1% recidive). Procedeul retrofunicular Postempski reface pe­retele într-un singur plan, suturând fascia trans­versalis, muşchii transvers, oblic intern şi extern la ligamentul inghinal înapoia funiculului spermatic cu realizarea unui orificiu inghinal unic, supero-extern.

Procedeul prefunicular Forgue în care funiculul este aşezat profund chiar properitoneal, iar în faţa sa se suturează la arcada inghinală toate planurile musculo-aonevrotice ale peretelui abdominal (4).