Epidemiologia, ştiinţa
medicală fundamentală, are ca obiect de activitate studiul dinamic
al factorilor determinanţi apariţiei şi distribuţiei stării de
sanatate şi a bolilor într-o populaţie.
Procesul epidemiologic
reprezintă totalitatea factorilor şi mecanismelor implicate în
apariţia, extinderea şi evoluţia unei boli infecţioase într-o
populaţie. Constituit din trei factori majori (determinanţi):
izvorul de infecţie, căile de transmitere, masa receptivă şi din
numeroşi factori favorizanţi, procesul epidemiologic trebuie
diferenţiat de procesul infecţios.
Procesul infecţios
rezultă din interacţiunea agentului patogen cu organismul-gazdă,
în anumite condiţii de mediu şi constituie componenta biologică a
procesului epidemiologic.
Factori
epidemiologici determinanţi
Sursa/izvorul
de infecţie
Toţi agenţii
patogeni au un rezervor şi o sursă care pot să coincidă sau nu.
Rezervorul este locul
în care agenţii patogeni există, trăiesc şi se multiplică.
Rezervorul poate avea o specificitate înaltă (ex. virusul
poliomielitic sau Salmonella triplu, rezervorul este întotdeauna
uman) sau un agent patogen poate fi găsit cu rezervoare animate cât
şi inanimate.
Sursa de infecţie
este reprezentată de organismul (uman sau animal) care adăposteşte
sau creează condiţii de viaţă şi de multiplicare sau în care se
acumulează şi de unde se elimină şi trece la persoanele
receptive. Sursa de infecţie împreună cu teritoriul din jurul ei,
în care există oportunităţi de transmitere a agentului patogen la
alte persoane receptive constituie focarul epidemic.
Eliminarea agenţilor
patogeni în mediul extern se realizează la nivelul porţilor de
eliminare.
Căile de eliminare ai
agenţilor patogeni de la nivelul sursei pot fi reprezentate de:
- secreţiile
nasofaringiene şi sputa, implicate în infecţiile respiratorii
(gripa, tusea convulsivă,tuberculoza);
- saliva, (în rabie,
infecţia urliană);
- secreţiile
purulente şi produsele cutaneomucoase, în stafilocociile sau
streptocociile cutanate, boli venerice;
- materiile fecale şi
vărsăturile în infecţiile digestive (dizenterie, hepatite virale
enterale);
- sânge infectat cu
virusuri, bacterii, rickettsii, protozoare (hepatitele virale
parenterale, HIV, malarie);
- secreţia lactată
umană, (HIV, VHB) sau animală (tuberculoza, febra aftoasă).
Durata eliminării
agenţilor patogeni este variabilă şi reprezintă perioada de
contagiozitate.
Sursele de infecţie
umane sunt reprezentate de omul bolnav şi de purtătorii de germeni.
Bolnavul poate elimina
agentul patogen în oricare din stadiile de evoluţie a bolii, dar
contagiozitatea maximă se înregistrează în perioada de invazie şi
de stare.
Purtătorii de germeni
sunt reprezentaţi de:
- foştii bolnavi
(convalescenţi sau cronici);
- persoane sănătoase
care nu s-au îmbolnăvit în urma infecţiei dar elimină temporar
sau cronic agenţi patogeni.
Surse animale de
infecţie: mamiferele, păsările, artropodele pot fi bolnave sau
purtătoare de diverse organisme patogene care ajung accidental la
om. Bolile comune omului şi animalelor se numesc antropozoonoze
(leptospiroza, antraxul, rabia, trichineloza).
Căile şi
mijloacele de transmitere a infecţiei
Transmiterea, a doua
componentă majoră a procesului epidemiologic se referă la mişcarea
agentului patogen de la sursa de infecţie la persoana receptivă.
Transmiterea unui
agent patogen se poate face direct sau indirect.
Trasmiterea directă:
- contact de imediată
vecinătate (boli aerogene);
- contact fizic sexual
(boli venerice, HIV, VHB), sărut (mononucleoză infecţioasă),
muşcături (rabie), transcutanat;
- transplacentar
(rubeolă, toxoplasmoză, HIV, VHB);
- transfuzii de sânge
(hepatite virale, retroviroze);
- transplante (
citomegal virus, VHB, HIV).
Transmiterea indirectă
se face prin intermediul unor elemente din mediul extern (apă, aer,
sol, obiecte contaminate, "mâini murdare"):
- simplu, când este
implicat un singur element din mediu;
- complex, când sunt
implicaţi mai mulţi factori de transmitere.
Transmiterea aerogenă
este una dintre cele mai comune căi de răspândire a agenţilor
patogeni. Răspândirea în aer se face prin:
- picături septice
(picăturile Flügge) din secreţii provenind din nasofaringe sau
bronhii, expulzate prin tuse, strănut, vorbit în imediata apropiere
a sursei;
- nucleosoli, picături
care şi-au pierdut umiditatea de suprafaţă, dar asigură în
interior condiţii optime pentru conservarea unor microbi rezistenţi
în mediul extern (H. tuberculosis);
- particule de
praf,care provin din secreţiile uscate, încărcate cu agenţi
patogeni rezistenţi la uscăciune (stafilococi, streptococi).
Printre principalele
boli aerogene se află gripa, tusea convulsivă,viroze respiratorii,
pneumonii, tuberculoza.
Transmiterea prin
solul contaminat este posibilă pentru sarmonele dizenterice,
vibrioni holerici, geohelminţi, sporii unor microbi (bacilul
tetanic,bacilul cărbunos).
Transmiterea hidrică
este o cale deosebit de importantă de transmitere a agenţilor
patogeni, fiind implicată în declanşarea unor epidemii. Apa de
suprafaţă se contaminează prin dejecţii umane sau
animale,adăpatul aminalelor bolnave, înot, deversarea apelor
fecaloid-menajere. Instalaţiile de aprovizionare centrale cu apă
defecte, fisurate, incorect racordate, permit infiltrarea unor
impurităţi, inclusiv a agenţilor patogeni. Principalele boli cu
transmitere hidrică sunt: holera,febra tifoidă,dizenteria,
hepatitele virale enterice etc.
Transmiterea prin
alimente de origine animală sau vegetală este frecvent întâlnită.
Alimentele pot fi contaminate direct de la sursă (carnea cu
Trichinella spiralis, Salmonella; laptele cu Brucella, Staphilococcus
aureus, H.tuberculosis; ouăle de raţă cu Salmonella), în timpul
transportului, depozitării, preparării, conservării sau servirii.
Transmiterea prin
obiecte contaminate cu secreţiile sau excreţiile bolnavilor sau
purtătorilor, cu sânge sau prin intermediul altor factori (apă,
vectori) este implicată în difuziunea unor boli infecţioase. În
unităţile sanitare, în acest tip de transmitere, pe lângă
efectele personale intervin lenjeria şi vesela
bolnavilor,instrumentarul,echipamentele medicale nedezinfectate şi
nesterilizate.
"Mâinile
murdare" reprezintă un mijloc extrem de eficient de răspândire
a unor boli infecţioase, mai ales a celor cu poartăde intrare
digestivă. Contaminarea mâinii se poate face cu agenţii patogeni
proprii (autocontaminare), prin contact direct cu sursa de infecţie,
sau prin contact indirect în timpul îngrijirii bolnavului, a
manipulării unor obiecte sau produse umane sau animale contaminate.
Pe acestă cale se pot transmite dizenteria, febra tifoidă, hepatite
virale enterice şi poliomielita.
Transmiterea prin
vectori (insecte) este o altă cale importantă de răspândire a
unor boli infecţioase. Vectorii sunt membre ale încrengăturii
arthropoda.
Vectorii pasivi
vehiculează agenţii patogeni în mod mecanic, fără a le fi gazdă
sau loc de multiplicare (muştele, gândacii de bucătărie,furnicile).
Se pot transmite: dizenterici, sarmonele etc.
Vectorii activi
hematofagi sunt gazde intermediare, în care agenţii patologici îşi
desfăşoară parte din ciclul de dezvoltare (păduchi, purici,
ţânţari, căpuşe). Astfel se transmit: rickettisiile,plasmodiile
malariei,virusuri encefalitice etc.
Masa (populaţia)
receptivă
Starea de
receptivitate,a treia verigă principală a procesului epidemiologic,
reprezintă capacitatea organismului de a face (susceptibilitate) sau
nu (rezistenţă, imunitate) o boală infecţioasă.
Receptivitatea la
infecţie este influenţată de numeroşi factori: vârstă, sex,
rasă, status hormonal, alimentaţie şi stare de nutriţie,
profesie, comportament de risc etc.
Factori favorizanţi
ai procesului epidemiologic
Factorii determinanţi
ai procesului epidemiologic sunt influenţaţi, activator sau
limitativ, de o serie de factori favorizanţi (secundari). Aceştia
se pot sistematiza astfel:
- factori naturali:
climaterici şi meteorologici (umiditate, precipitaţii, temperatură,
radiaţii UV) şi geografici (latitudine, altitudine, relief);
- factori
socio-economici: nivelul de trai şi condiţiile de locuit, mişcările
de populaţie, turismul intern şi internaţional, profesia, gradul
de cultură şi civilizaţie.
Forme de manifestare a
procesului epidemiologic
Sezonalitatea
Aceasta reprezinta
cresterea incidentei morbiditatii in anumite anotimpuri ale
anului.Astfel, bolile infectioase digestive, ca şi
cele transmise prin vectori sunt mai frecvente în sezonul cald, iar
bolile infecţioase respiratorii domină sezonul rece.
Periodicitatea
Aceasta
se referă la evoluţia epidemică multianuală a unei boli
infecţioase şi este legată de factori biologici şi sociali.
Astfel, apariţia periodică, multianuală a unor epidemii depinde de
gradul de imunitate lăsat de boală,de specificitatea acesteia, de
dimensiunile masei receptive, de persistenţa surselor de infecţie
în colectivitate, etc. Scarlatina, hepatitele virale parenterale
prezintă evoluţie periodică.
Sporadicitatea
Este
caracterizată de apariţia unui număr redus de cazuri de
îmbolnăvire, dispersate în spaţiu şi timp, fără legătură
aparentă între ele. Sporadicitatea reflectă o situaţie
epidemiologică bună.
Endemicitatea
Aceasta
se caracterizează prin apariţia într-un teritoriu a unui număr
redus, dar constant de îmbolnăviri, fără legătură evidentă
între ele. Scarlatina, tusea convulsivă, dizenteria bacteriană
evoluează endemic.
Epidemia
Este
definită de apariţia într-un teritoriu sau într-o colectivitate a
unui număr mare de cazuri, care depăşeşte nivelul de expectanţă,
într-un interval de timp variabil (săptămâni,luni). După
originea şi modul de transmitere se disting:
-
epidemii printr-un mod particular de viaţă: boala se extinde în
comunitate de la o persoană la alta, în "pata de ulei";
ex.: gripa, dizenteria, infecţia cu HIV,boli venerice;
-
epidemii hidrice - îmbolnăvirile se limitează la persoanele care
au consumat apă contaminată dintr-o sursă comună (arealul
epidemiei se suprapune peste teritoriul de distribuţie a apei din
sursa respectivă). Acest tip de epidemie este caracteristic
infecţiilor digestive (holera, dizenterie,hepatite virale acute).
-
epidemii de tip alimentar - acestea au caractere asemănătoare celor
hidrice, dar dimensiuni mai reduse.
Pandemia
Este
definităde extinderea procesului epidemiologic în populaţia unei
arii geografice întinse (ţară, continent sau chiar la nivel
planetar). De-a lungul timpului, manifestări pandemice au avut
variola, holera, gripa iar în prezent infecţia cu HIV.
Măsuri
generale de prevenire şi combatere
a
bolilor transmisibile
Măsuri
combative (lupta cu focar)
1.
Depistarea bolnavilor şi a purtătorilor de germeni;
2.
Izolarea bolnavilor şi suspecţilor (spital, domiciliu);
3.
Transportul la spital;
4.
Declararea cazurilor;
5.
Înregistrarea şi raportarea;
6. Depistarea şi supravegherea contacţilor pe
toată durata maximă a incubaţiei bolii;
7.
Măsuri de sterilizare a purtătorilor de germeni;
8. Măsuri
de dezinfecţie, dezinsecţie şi deratizare în focar;
9.
Creşterea rezistenţei populaţiei receptive prin:
- măsuri
nespecifice: igienico-sanitare, nutriţie corespunzătoare;
- măsuri de profilaxie
specifică: administrarea de imunoglobuline, chimioprofilaxie,
imunizare artificială activă (vaccinarea);
10.
Educaţie sanitară.
Măsurile
de prevenire a bolilor infecţioase cuprind totalitatea acţiunilor
întreprinse într-o colectivitate în absenţa cazurilor de boală,
cu scopul evitării apariţiei şi răspândirii acestora. Se disting
două mari categorii de măsuri de prevenire:
1. Măsuri
generale igienico-sanitare: se bazează pe promovarea, aplicarea şi
respectarea normelor de igienă comunală, alimentară, şcolară,
profesională, individuală.
2. Măsuri
speciale antiepidemice care sunt:
a)
trajul epidemiologic - practicat în special în colectivităţi de
copii şi tineri, care vizează depistarea şi izolarea precoce a
suspecţilor şi bolnavilor;
b)
controlul medical la angajare şi controlul periodic al personalului
din sectoarele speciale de activitate (alimentaţie
publică,aprovizionare cu apă,colectivităţi de copii);
c)
supravegherea activă a purtătorilor de germeni;
d)
măsuti preventive, continue, sistematice de dezinfecţie,dezinsecţie
şi deratizare;
e)
depistarea activă şi lichidarea promptă a focarelor de parazitism;
f)
organizarea şi aplicarea programelor de imunoprofilaxie.
Imunoprofilaxia
Se
realizează cu ajutorul serurilor şi vaccinurilor.
Sărurile
terapeutice
Conţin
anticorpi specifici preformaţi,cu acţiune imediată după
administrare. După specia animală de origine sunt:
- seruri
homologe (umane) - serul de convalescent (abandonat);
-
imunoglobuline specifice hiperimune (antitetanice, antirabice, etc)
şi într-o oarecare măsură gammaglobulinele standard;
- seruri
heterologe (recoltate de la alte specii animale) în mare măsură
înlocuite cu imunoglobuline hiperimune, din cauza riscului de
accidente anafilactice la administrare.
Indicaţiile
sunt profilactice sau curative.
Profilactic,
se administrează post accident în cazul plăgilor cu risc tetanogen
şi rabigen mare, al plăgilor provocate de muşcătura şerpilor
veninoşi etc, situaţii în care protecţia trebuie să fie imediată
şi totală.
Curativ,se
administrează în boala declarată, cu cât mai devreme cu atât
şansele de succes fiind mai mari (difterie, tetanos, botulism).
Durata protecţiei conferite, între 7 şi 16 zile, este limitată de
rata inactivării şi eliminării lor din organism. Din această
cauză, imediat după ser se va începe şi vaccinarea bolnavului,
astfel încât anticorpii proprii să-i înlocuiască rapid pe cei de
împrumut.
Din cauza
riscului de accident prin sensibilizare prealabilă sau la primul
contact (şoc la proteină străină) se recomandă ca administrarea
sărurilor heterologe să fie făcută după o prealabilă
desensibilizare.
Dezavantajele
serurilor imune heterologe:
1.
Reacţie anafilactică
2.
Reacţii celulare de tip întârziat,sub forma bolii serului.
Această
reacţie este de obicei localizată sub forma unor placarde
urticariene apărute de 6-8 zile după administrare în locurile de
injecţii. Mai rar reacţia este generalizată, cu exantem
urticarian, febră, alterarea stării generale,chiar afectarea
viscerală. Acest accident poate fi parţial prevenit prin
administrarea de antihistaminice şi corticoterapie 5-7 zile.
3.
Durata scurtă de protecţie conferită de serurile heterologe, în
general 12-16 zile, fapt ce obligă la imunizarea rapidă şi
accelerată a bolnavului.
Serurile
imune homologe nu mai există ca atare, ci sub o formă
evoluată,prezentându-se doar componenta de imunoglobuline ce
suportă anicorpii specifici.
Gammaglobulinele
se recoltează de la populaţia adultă, prin donări de sânge. Sunt
comercializate sub mai multe forme:
-
gammaglobuline standard, cu concentraţie 10% sau 16%, cecuprind un
mozaic de anticorpi la diferite concentraţii; sunt utilizate destul
de rar în profilaxia rujeolei (la copii vaccinaţi);
-
gammaglobuline hiperimune specifice, cu un conţinut ridicat de
anticorpi specifici, recoltate de la persoane hiperimunizate activ
(niciodată de la foşti bolnavi). Ele vor fi folosite specific în
bolile respective: antitetanice, antirabice, antirujeoloase etc.
Avantaje -
volum mic şi eficienţă superioară;
-
durată mare în organism 20-40 zile;
- toleranţă perfectă,fără risc de accidente
anafilactice sau boala serului;
-
posibilitatea de păstrare îndelungată-
-
gammaglobulinele de uz intravenos sunt lipsite de specificitate de
acţiune, având unele acţiuni particulare:
-
activitate antiinfecţioasă nespecifică;
-
stimulează mijloacele de apărare nespecifică;
Sunt
folosite ca terapie adjuvantă în infecţii sistemice severe, cazuri
de SIDA la copii, etc.
Vaccinurile
Sunt
preparate ce conţin agenţi patogeni omorâţi sau inactivaţi sau
fragmente antigenice ale acestora, destinate să provoace apariţia
în organism a anticorpilor specifici.
Vacinurile
sunt de mai multe tipuri:
1.
Vaccinuri cu germeni vii
-
vaccinul antivariolic - conţine virusul vaccinal nativ
-
vaccinuri cu virus viu atenuat:
- vaccinul antirujeolic
- vaccinul antirubeolic
- vaccinul antivaricelor
- vaccinul antipoliomielitic oral
2.
Vaccinuri totale, dar cu germeni omorâţi
-
vaccinul antirabic;
-
vaccinul pertusis (înglobat în DTP);
-
vaccinul antipneumococic polivalent;
-
autovaccinurile.
3.
Vaccinuri ce conţin părţi ale agentului patogen:
-
vaccinuri de tip toxoid (conţin anatoxină);
- antidifteric;
- antitetanic;
- anatoxina stafilococică.
-
vaccinuri recombinate, vaccinul anti-HBS
Vaccinurile
sunt folosite în scop profilactic preacident şi mai rar
postaccident şi uneori chiar în cursul bolii declarate (difterie,
tetanos) pentru a induce anticorpi protectori antitoxici.
Căi de
administrare
Majoritatea
vaccinurilor sunt inoculate pe cale parenterală intramuscular sau
subcutanat dar şi pe cale orală (vaccinul antipoliomielitic oral)
asigurând doza standard pentru o priză.
Vaccinarea
se recomandă întregii populaţii, dar în special la copii;
principalele vaccinuri administrate copiilor sunt: BCG, DTP, AP, AH-B
etc.
La adulţi
vaccinarea se efectuează la anumite categorii de persoane:
-
vârstnici, taraţi (boli cronice respiratorii şi cardiovasculare) -
vaccin antigripal, eventual vaccin antipneumococic;
-
imunodeprimaţi (leucemii, neoplazii, tratamente imunosupresive) -
vaccin antigripal, antivaricelos;
-
splenectomizaţi - vaccin antipneumococic;
-
persoane care călătoresc în ţări tropicale - pentru febra
galbenă, antihepatită A şi B, febra tifoidă, holera etc.;
-
personalul sanitar.
Indicaţii
specifice de vaccinare
Vaccinarea
contra rubeolei este recomandată tuturor tinerilor şi familiilor în
perioada fertilă.
Vaccinarea
antirabică este practicată după expunere (animal suspect)
Vaccinarea
antihepatică tip B - la nou născuţi din mame purtătoare de Ag HBs
Reacţii
vaccinale
- reacţii
precoce locale (durere) sau generale (febră);
- reacţii
tardive consecutive administrării de vaccinuri cu virus viu atenuat
(perturbări biologice tranzitorii);
-
incidente: noduli subcutanaţi (DTP), limfadenită (BCG), convulsii
hipertermice (tusea convulsivă), artralgii (rubeola);
-
accidente: şoc anafilactic imediat, accidente neurologice
(encefalopatie precoce la DTP sau tardivă la antirujeolic, nefrite,
mielite).
Contraindicaţiile
vaccinării:
- boli
infecţioase acute;
- reacţii
clinice severe apărute după injecţiile anterioare;
- alergie
imediată la albumină (ovalbumină);
-
deficite imunitare congenitale;
-
gravide.